第十九章 CSCO会员申请表.docVIP

CSCO会员申请表 个人资料 姓　　名 姓名拼音 性　　别 出生日期 民　　族 身份证号码 行政职务 证件类型 最高学历 学位 〇 MD(医学博士) 〇 MM(医学硕士) 〇 MS(医学学士) 〇 Ph.D(理学博士) 〇 Pham.D(药学博士) 〇 RN(注册护士) 〇 其他(请注明) 专业信息 技术职称 〇 主任医师/教授 〇 副主任医师/副教授 〇 主治医师/讲师 〇 住院医师/助教 〇 其他(请注明) 专业 〇 肿瘤内科 〇 肿瘤外科 〇 肿瘤放疗 〇 生物治疗 〇 介入治疗 〇 中西医结合 〇 妇科肿瘤 〇 血液肿瘤 〇 儿科肿瘤 〇 核医学 〇 临床药理 〇 肿瘤护理 〇 其他(请注明) 专业特长及研究方向 〇 肺癌 〇 食管癌 〇 乳腺癌 〇 胃肠道肿瘤 〇 肝胆胰肿瘤 〇 泌尿系肿瘤 〇 子宫癌 〇 卵巢癌 〇 脑肿瘤 〇 骨肿瘤 〇 白血病 〇 淋巴瘤 〇 头颈部肿瘤 〇 其他(请注明) 执业证书 执业证书类别 执业范围 专业工作时间分配(相加需为100%) 肿瘤专业工作内容 占用时间 % % 非肿瘤专业工作内容 占用时间 % 您是否为其他专业学会会员？ 1 是 2否 所属学会 任职 工作单位地址 工作单位全称 科室 单位地址 省/自治区 市 区/县 街（注明门牌号） 邮政编码 电话（注明区号） 传真 家庭地址 省/自治区 市 区/县 街（注明门牌号） 邮政编码 电话（注明区号） 传真 Email: 通讯地址(请选择使用地址) 〇 单位地址 〇 家庭地址 个人简历 学历(从大学阶段开始) 时间 学校 专业 学位 工作经历 时间 单位 专业 职位 培训(包括进修) 时间 单位 专业 获奖情况(省部级以上奖项) 时间 获奖名称 备注 申请人签名 年 月 日 CSCO审批意见 （签章） 年 月 日 推荐人签名 年 月 日 推荐人签名 年 月 日