医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准影像科.doc

医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 影像科 一、质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。 2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。 4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。 （二）评价指标： 1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。 2. CT检查阳性率≥70％。 3.MRI检查阳性率≥70％。 4.大型X光机检查阳性率≥70％。 5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。 （三）影像科质量考核标准 项目 质量考核内容及标准 评分方法 服务能力 医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、MRI等）能满足医院临床日常诊疗需求； 普通放射和CT有医师值班，能提供24小时急诊服务；对急、重症患者，可行床边放射检查； 放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。 1.实地检查普通放射和CT是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20分； 2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分； 3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。 4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分。 工作制度 建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实； 每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位； 建立影像诊断追踪随访制度并落实。 1.查阅资料，看是否建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度；检查疑难、误诊病例讨论记录本，制度未落实每项扣10分； 2.查会议记录本并询问临床科主任，看与临床科室的联席会议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到位一项扣10分； 3.查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10分； 质量控制 建立质量管理组织及工作制度，科室质量控制会议每季度至少召开一次；明确各类检查质量评价标准；建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量； 普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%； CT检查阳性率应≥70%，MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查阳性率≥70％，CR阳性率≥50%。 1.查资料和会议记录，缺管理组织或质量管理制度、流程、质量评价标准扣5分；质控会议每缺一次扣10分； 2.抽查各类片子各10份，错查、漏查项目及部位，每项扣20分； 3.查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分；废片率超过要求各扣10分；阳性率每低于1%扣5分； 报告书写 建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必须由中级以上（含中级）医师的审签(非正常工作时间除外)； 报告单书写规范、准确、字迹清晰，符合专业格式,并提供打印报告。 1.抽查各类报告单共30份，未按规定审签扣10分； 2.1份报告单书写不规范扣5分； 3.存在漏诊、误诊每例扣20分； 介入管理 建立并严格执行介入室工作制度和介入器材登记制度，保证器材来源可追溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器材； 从事介入操作的医师资质符合相关要求。建立并严格执行介入诊疗技术规范，严格掌握介入诊疗技术的适应症，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价； 有紧急意外情况的处理预案，抢救药品、物品齐全。能提供24小时诊疗服务。 1.查阅相关资料，制度或规范每缺一项扣5分；制度、规范不落实扣5分； 2.查相关证书，1人资质不符合扣10分； 3.查阅随访记录及质量评价记录登记，无记录扣10分。 4.抽查介入手术病历，并查设备科介入器材是否经过准入后使用，未经设备科准入扣20分，介入操作违反技术规范（如无适应症、有禁忌症、违反操作流程等）每次扣30分。 放射防护 机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求，放射设备定期接受检测并达到相应技术要求； 放射工作人员必须接受放射防护培训；放射警示标识醒目； X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全； 1.查阅检测报告和放射人员培训证明文