女性更年期医疗处理.doc

关注女性更年期 北京协和医院 郁琦 一、对更年期的认识 更年期是一种生理状态，生理状态不需要进行医疗干预和治疗。在从猿到人约 200 万年的进化历程中，几乎不存在绝经的现象。主要原因是现在人类寿命较长，长到卵巢的功能跟不上寿命的进程。所以，绝经在进化中被忽略。 1949 年人类平均寿命是 42 岁，只有平均寿命达到 70 岁后，绝经才是一个需要解决的问题。 在中国，绝经女性人数逐年增加。 1982 年中国绝经女性人数为 0.7 亿， 2008 年增加到 1.8 亿， 2014 年已达到 2.3 亿，这是一个庞大的人群。 二、与年龄、绝经相关的症状和疾病 更年期虽然不是一个明确的疾病，但是它是很多疾病的诱发因素，它是预防疾病的重要时刻。进入更年期后会出现各种紊乱，如月经紊乱、神经紊乱、血管紊乱等；另外，绝经后会有各种萎缩的问题，包括阴道萎缩、性欲减退、皮肤皱缩等。 65 岁以后，出现严重影响生活质量和生命健康的老年代谢性疾病，包括骨质疏松、动脉张硬化、冠心病和脑血管疾病。以骨质疏松为例， 70 ～ 80 岁的老年女性 80 ％有骨质疏松，而相应年龄的男性只有 20 ％有骨质疏松，原因是男性雄激素减退非常缓慢，而女性雌激素的消失则非常迅速和彻底。 幻灯 7 显示的是欧洲的统计资料，女性妇产科医生在绝经后使用激素补充治疗者达到 85 ％，男性妇产科医生的妻子达到 80 ％，女性全科医生约 60 ％，而男性全科医生的妻子在 40 ％左右，缺乏医学背景者约为 32 ％。 2003 年，我们对北京协和医院员工的绝经人群进行了问卷调查，其中已绝经的 714 人中， 255 人在使用激素补充治疗，占全部员工的 35.7 ％，妇产科员工使用激素补充治疗达 70 ％～ 80 ％，而妇科内分泌的医生们在绝经后使用激素补充治疗者接近 100 ％。 循证医学证明，激素补充治疗可以改善潮热、出汗症状，改善睡眠障碍，改善各种精神症状（如幻灯 9 所示）。 激素补充治疗还可以改善泌尿生殖道萎缩，降低骨折风险（如幻灯 10 所示）。 以冠心病为例，在绝经以前（ 55 岁前）女性患心血管疾病的风险非常低，而 55 岁后，心血管疾病在女性中的发生率逐渐增加， 65 岁后呈飞快的、直线式增长。 三、绝经女性发生心、脑血管疾病的危险因素 绝经女性发生心血管疾病的主要危险性因素包括：高血压、糖尿病、高血脂和体重指数超标，特别是腹部脂肪和内脏脂肪含量增加。这些因素与长期的雌激素缺乏有关。 （一）血压 女性在绝经后血压逐渐升高，增加心血管疾病的发生。血压只要稍微降低，就可大幅度地降低中风和冠心病的风险。 幻灯 15 第一行是没有进行激素补充治疗的自然状态，绝经前冠状动脉有正常的非、常好的切面， 55 ～ 60 岁动脉粥样硬化形成， 65 岁后形成附壁血栓，附壁血栓的形成是导致心脑血管疾病发生的重要前提。如果在早期开始激素补充治疗，控制血压、血糖、血脂在正常范围，则动脉粥样硬化等危险因素都会得到一定程度的阻碍，使得心血管系统更加健康。但是如果没有在早期进行激素补充治疗， 60 多岁后才补充雌激素，此时已形成的动脉粥样硬化和附壁血栓，即使补充雌激素也没有任何获益。 激素补充治疗可以改善几乎所有的与心血管系统疾病相关的重要指标，包括腹型肥胖、胰导素抵抗、低密度脂蛋白 / 高密度脂蛋白比值、脂蛋白 A 、纤维蛋白原和血小板活性因子 E 等，能有效预防心血管疾病。 （二）老年痴呆 老年痴呆发生高峰是 90 岁后， 90 岁左右女性老年痴呆发生率约为男性的 5 ～ 6 倍，在这种情况下，再应用激素补充治疗小于 3 年，可略微降低老年痴呆的风险，如果使用 3 ～ 10 年，老年痴呆风险明显下降，如果要使女性老年痴呆发生率下降到与男性相同水平，需要给予激素补充治疗 10 年以上。 对于年龄＜ 60 岁，且无心血管系统疾病，有绝经相关症状的妇女，在围绝经期尽早使用激素补充治疗，可以降低风险，增加获益；相反，在老年妇女中使用，特别是超过 60 岁的妇女，激素补充治疗会增加心血管疾病的发生率和死亡率。 四、潜力治疗窗 “潜力治疗窗”内使用激素补充治疗带来的获益包括预防雌激素水平下降导致的骨质疏松，降低心血管疾病的发生率和死亡率。 幻灯 19 显示的 DOPS 研究，是丹麦进行的针对围绝经期妇女开始激素补充治疗的研究。这是一个最典型的从绝经早期窗口期开始激素补充治疗的随机对照试验。 50 岁左右开始激素补充治疗， 10 年后因心血管疾病死亡的人数，激素补充治疗组是 15 个，而对照组是 26 个，心衰的发生率是 1 ： 7 ，心梗的发生率是 1:4 ，乳腺癌激素补充治疗组是 10 例，而对照组是 17 例（如幻灯 20 所示）。 16 年后再次总结资料，激素补充治疗组与对照组的死亡率之比是 27