社会救助在站服务及离站登记表.docVIP

附件4 在站服务及离站登记表 在站情况 姓名 救助编号 床位号 救助 内容 □食物 □衣物 □通讯联络 □住宿 □医疗救治 □乘车凭证（另附复印件） 发放物品情况 （可另附页） 经办人： 寻亲、 联系亲友情况 （可另附页） 经办人： 医疗服务情况 （可另附页） 经办人： 未成年人教育服务情况 （可另附页） 经办人： 寄养托养情况 （附寄养托养协议） 经办人： 备注 （可另附页） 经办人： 离站手续 离站 形式 □自行离站 □擅自离站 □单位/亲属/村（居）委会接领 □救助管理机构接领 □救助管理机构护送 □终止救助 □司法带离 □长期安置 □死亡（另附证明材料） □其他 自行离站 目的地 车次 车票面值 元 受助人签字 亲属接领 接领人姓名 亲属关系 证件号 （另附接领人身份证件复印件、证明材料） 联系 电话 详细住址 接领人签字 护送 情况 护送人 目的地 终止救助情况 原因 □无正当理由拒不离站或出院 □拒不提供或拒不如实提供家庭信息 □违法违纪、扰乱救助管理秩序 □其他不符合继续救助的情形 受助人签字 经办人签字 通知书 编号 离站 时间 年 月 日 时 分 寄存物品领取情况 接领人 签字 接收 情况 接收 单位 (盖章) 经办人签字 接收时间 安置 情况 安置 单位 安置时间 安置单位签印 备注