社会求助登记表.docVIP

附件1 档案编号： 求助登记表 姓名 性别 出生 日期 年 月 日 年龄 民族 照片 证件 类型 证件号码 来站时间 年 月 日 时 分 救助编号 身高 体重 户籍地 省 市(地区) 区/县 乡/镇街道 来站 方式 □自行来站 □公安护送 □城管护送 □本站主动救助 □其他人员护送 □其他站护送 □本站接回 □其他 求助内容 □饮食　 □住宿　 □通讯 　 □乘车凭证 　 □其他 求助 原因 □乞讨 □务工不着 □寻亲不遇 □遗失钱财 □被盗被抢 □被骗 　 □被拐 　□因灾 □拾荒 □其他 身体 状况 □基本健康 □肢体残疾 □智力残疾 □疑似精神障碍 □疑似传染病 □行动困难 □明显外伤 □严重抑郁 □躁动不安 □其他 安全检查情况 □需交公安处置的物品：□炸药雷管 □腐蚀物品 □管制刀具 □其他 □需代为保管的物品：□锐器利器 □打火器具 □其他 □需丢弃的物品：□ □没有上述物品 寄存物品内容 求助人签字： 保管人签字： 流浪经历 曾经救助情况 亲属 信息 姓名 亲属关系 联系 电话 护 送 人 姓名 证件号 联系电话 工作单位 护送人员 签字 是否给予救助 □是 □否 不予救助原因 不予救助通知书编号 入站 入站时间 年 月 日 时 分 接待人员 签字 备注