农村低保扶贫兜底家庭情况入户调查表.PDFVIP

附件2 农村低保扶贫兜底家庭情况入户调查表 （式样） 乡（镇） 村委会 入户调查时间： 年 月 日 户主姓名 家庭人口 保障人口 联系电话 户口所在地 家庭住址 是否是扶贫 建档立卡 是否是低保 低保证号 对象户 编号 对象户 家庭成员及赡养（扶养、抚养）人基本情况 （配偶、子、女、父母必填） 家庭 身体 婚姻 姓 名 身份证号码 在何处务工或务农 月总收入 备注 关系 状况 状况 是否符合兜底脱贫政策（在符合的选择项后面括号内“√”，不符合的“×” （1 ）无劳动力或者基本丧失劳动能力的家庭。家庭成员均为60 周岁以上的老年人或16 周岁以下的 未成年人且无经济收入来源的；或其赡养、抚、扶养人均因病、因残丧失劳动能力，或主要劳动力服刑， 无赡养、抚养、扶养能力的家庭。（ ） （2 ）因残重度贫困的家庭。家庭主要劳动力是一、二级残疾人，或三、四级精神、智力残疾人，或 一户多残，或老残同户，且法定赡养（抚养、扶养）人无赡养（抚养、扶养）能力的特殊困难家庭。（ ） （3）因病重度贫困的家庭。家庭主要劳动力因重大疾病(含慢性病)基本或完全丧失劳动能力，又无 其他经济来源，年累计自付医疗费用超过其家庭年可支配收入且需继续治疗的家庭。（ ） （4 ）因灾或意外事故造成重度贫困的家庭。因灾害、突发性事件导致主要劳动力死亡、重残等致贫 且不是农村低保和建档立卡重度贫困家庭。（ ） （5 ）因其他不可抗拒原因导致家庭无劳动力、无经济来源，无法依靠产业扶持和就业帮助脱贫的重 度贫困家庭。（ ） 家 庭 收 支 情 况 上年度，该家庭收入以 为主（种植业、打零工、赡养费、社会救济金……）；有□无□工商登 记信息(含社会团体信息，如合作社)，年总收入为 元，总支出 元，折合年人均收入 元。 家庭支出主要用于 。 家 庭 房 产 情 况 自有：○商品房 ○经济适用房 ○单位福利房 ○拆迁安置房 ○自建住房 ○自有其他； 住房性质 租赁：○租赁私有 租赁公有（○廉租房 ○其他租赁公有）；○借住 ；○其他。 住房结构 ○简易棚坯 ○土木结构 ○砖木结构 ○砖混结构 ○钢筋混凝土结构 ○其他结构 房产（建房）证号 建筑面积 ㎡ 使用面积 ㎡ 住房地址 家 庭 生 产 资 料 及 财 产 情 况 耕地 亩 经济林木 亩 责任田 亩 鱼塘 亩 家禽 只 家畜 国债 股票 其他家庭经营性财产 其他有价证券 储蓄性保险 其他家庭金融资产 是否有农机用具 ○是 ○否 是否有空调电脑 ○是 ○否 是否