2012案例分享模板.pptVIP

请输入分享案例的名称 医院:郑州市儿童医院 科室：内分泌 医生：刘芳 患儿基本情况 性别：女 年龄（月）：2月14天 出生地：河南通许 居住地：河南开封市通许县孙营乡清水口村351号 入院时间：2012.07.19 供史者：患儿母亲 可靠性：可靠 主诉 咳嗽25天，加重4天。 现病史 25天前患儿无诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳，有痰，偶有吐奶，非喷射性，量中等，无喘息，无发热、抽搐，无皮疹，在当地妇幼保健院，诊断“肺炎”，静点“红霉素针、头孢他啶针、美洛西林舒巴坦针”9天及口服“孟鲁斯特咀嚼片、酮替芬片”4天（具体药物及量不详），咳嗽减轻，出院，4天前患儿咳嗽加重，表现为剧烈呛咳，伴吐奶、声音嘶哑，于通许县中医院，诊断“肺炎”，静点“阿奇霉素针、头孢菌素类”（具体药物及剂量不详）4天，效差，为求进一步诊治来我院，门诊以“肺炎”收入我科。发病来，精神、夜眠、哺乳欠佳，大小便正常。 既往史 平素体质一般。 体格检查 阳性体征：呼吸稍促，R40次/分，双肺呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音及痰鸣音。 阴性体征：吸气时胸骨上窝无凹陷，胸廓无畸形，心、腹查体未见异常。 实验室检查 日期 实验室检查项目 结果 参考值（可选） 2012.07.19 胸片 两肺纹理粗，可见斑片影。 2012.07.20 血常规 WBC23.05x109/l，N%19.5%,L%73.2%。 2012.07.20 降钙素原 0.078ng/ml 0-0.05 2012.07.20 血微生物抗体 均阴性 阴性 2012.07.20 结明三项 均阴性 阴性 2012.07.20 内毒素 5pg/ml 0-10 2012.07.20 G试验 10pg/ml 0-10 2012.07.20 血沉 3mm/h 0-20 2012.07.21 上消化道造影 胃扭转，胃食管返流 2012.07.26 血常规 WBC10.82x109/l，N%17.1%,L%70.5% 诊断及诊断依据 诊断一：肺炎 诊断依据：患儿咳嗽，肺部可闻及中细湿啰音，胸片示两肺纹理粗，可见片影。 诊断二：胃扭转 诊断依据：患儿易吐奶，上消化道造影示胃扭转。 诊断三：胃食道返流 诊断依据：患儿咳嗽时间长，有呛咳、声音嘶哑史，上消化道造影时胃食管返流。 治疗经过（主要治疗方案） 抗感染：头孢他啶针抗、阿糖腺苷针。 对症治疗：普米克令舒、生理盐水雾化，氨溴索静推。 治疗评估 用客观指标反映疗效，可采用图表等形式，按时间排序 治疗评估 讨论 诊断， 按发病率、诊断标准、评估体系的演变等， 要有进展，有新意 治疗 结合文献，介绍治疗进展和共识 采用文献与本文病例相结合的形式 避免“说教式”的讨论 讨论 讨论 结论 利用文献资料和本文病例资料，运用有力的论证方法（有理有据），获得明确观点 备注 备注 其他 其他 其他 其他