交流广场占用许可申请书 - 北广岛市.PDF

別記第１号様式 占　用　許　可　申　請　書 平成　　　年　　　月　　　日 北広島市長　上　野　正　三　　様 エルフィンパーク交流広場を次のとおり占用したいので申請します。 住　　　　所 団　体　名 申　請　者 代表者又は 連絡先（電話番号） 占用責任者 　　　　－ 占用目的 　平　成　 　　年　 　　月　　 　日　　　 時　 　 分　～　　　時　　　分　　 　平　成　 　　年　 　　月　　 　日　　　 時　 　 分　～　　　時　　　分　　 　平　成　 　　年　 　　月　　 　日　　　 時　 　 分　～　　　時　　　分　　 占用期間 　平　成　 　　年　 　　月　　 　日　　　 時　 　 分　～　　　時　　　分　　 　平　成　 　　年　 　　月　　 　日　　　 時　 　 分　～　　　時　　　分　　 　平　成　 　　年　 　　月　　 　日　　　 時　 　 分　～　　　時　　　分　　 　平　成　 　　年　 　　月　　 　日　　　 時　 　 分　～　　　時　　　分　　 占用場所 　Ａ　交流広場　( 全部 ・ 東 ・西 ） 　・　 Ｂ　　控室 　（太枠の中のみ記入してください。） ＨＰ・行事予定表 　　　□　団体名　　　　□　代表者名　　　　□　電話番号 　受付№ への記載 開催年月日 （平成　　年　　月　　日～　平成　　年　　月　　日） 搬入時間 　平　　成　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分　　 搬出時間 　平　　成　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分　　 シャッターの開閉　： □指定なし　　□指定あり （ 　　　　　　　　） 確認事項 　□販売又は募金行為　　□火気類の使用　　□その他（　　　　　　　　　　　　） 　上記申請を 課　　　長 主　　　査 スタッフ 合　　　議 　　　　□　許可する。 　　　　□　許可しない。 決定年月日 別記第１号様式 占　用　許　可　申　請　書 平成　　　年　　　月　　　日 北広島市長　上　野　正　三　　様 エルフィンパーク交流広場を次のとおり占用したいので申請します。 住　　　　所 　北広島市中央４丁目２番地１ 団　体　名 　北広島市エルフィンアートサークル 申　請　者 代表者又は 連絡先（電話番号） 事務局長　北広　太郎 占用責任者 　３７２－３３１１ 占用目的 　　エルフィンアートサークル活動紹介展 　平　成　２２　年　４　月　 １　日　　 ９ 時　００ 分　～　 １９