消防安全检查申报表(样本).docVIP

式样一 消防安全检查申报表 申请人（印章）：XX市XX有限公司　　 填表日期：20XX年X月X日 场所名称 XX商场 法定代表人/ 主要负责人 李四 地　　址 XX市XX区XX路XX号 建筑结构 钢筋混凝土 场 所 建筑面积 1500m2 使用层数 （地上/地下） 第二层及第三层局部 联 系 人 张三 联系电话 138XXXXXXXX（为方便联系，请留手机号） 场所性质 □公共娱乐场所： □影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 □舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所 □具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所 □保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 □其他 □宾馆、饭店(商场 □集贸市场 □客运车站候车室 □客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他 场所所在 建筑情况 名 称 XX商住楼 建筑面积 20000 m2 建筑层数 （地上/地下） 10层/1层 建筑高度 35m 消防验收/备案 情况 (依法通过消防验收 文 号：锡公消（验）字[20XX]第XX号 □依法进行竣工验收消防备案 文 号： 其他情况： 现有消防设施： (火灾自动报警系统 (自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统 (机械防烟系统 (机械排烟系统 (消防控制室 (室内消火栓 (室外消火栓 □消防电梯 (应急广播 (应急照明 (疏散指示标志 □其他消防设施： (安全出口 数量：4个 (灭火器 种类、型号和数量：ABC4干粉灭火器20具 其他需要说明的情况：  说 明 1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。 2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。 5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。 7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。 8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。 9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料： （1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书； （2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书； （3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图; （4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书； （5）法律、行政法规规定的其他材料。 依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料： （1）场所室内装修消防设计施工图； （2）消防产品质量合格证明文件； （3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。 提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。 —83—