1例高血压急症合并多种疾病的处理思考.PDFVIP

临床论坛 编辑：陆慧 E-mail：vvlu999@163.com 1例高血压急症合并多种疾病的处理思考 ▲100049航天中心医院 王斌 病历摘要 绀，不能平卧，提示出现急性左心衰 患者，男，58岁，因头痛呕吐5h、呼吸困难2h急诊入院。高血压病史20 竭，使病情进一步严重化和复杂化。 年，最高血压180/110mmHg，平时不规律服用复方降压片、罗布麻等降压药。近 鉴别诊断 对于高血压脑病的出现， 几天来因为天气热，测血压正常而未服用降压药。5h前因与家人生气而出现烦 首先要与脑出血等进行鉴别。脑出血患者 躁、头痛，呈持续性胀痛，随后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。2h前出现 也表现为血压升高、头痛、恶心、呕吐、 呼吸困难，很快加重而不能平躺，同时咳白色泡沫样痰。 意识模糊等症状，但是常常出现神经系统 查体 BP224/130mmHg，HR 106次/min，律齐，R36次/min，急促。患者 的定位体征，如偏瘫、失语。头颅的CT检 意识模糊、烦躁，坐位，发绀。双肺可闻及干啰音及水泡音。心界在正常边界，心 查提示颅内出血，有助于两者的鉴别。本 率快，A ＞P ，可闻及舒张期奔马律。颈部有抵抗感，无病理征和定位体征。1年2 2 例患者急诊头颅CT检查除外了颅内出血。 前超声心动图显示左心室肥厚，舒张期心功能降低。 左心衰竭的鉴别比较容易，患者在 辅助检查 肝肾功能、电解质正常。血气分析：PO 56 mmHg，PCO 322 2 高血压的基础上出现严重的呼吸困难， - mmHg，SO 86%，pH值7.36，HCO 20.4mmol/L。心电图：窦性心动过速，左2 3 不能平卧，咳白色泡沫样痰。因此不难 室高电压，非特异性ST-T改变。Ｘ线胸片：心影呈靴形，肺门增大、模糊，肺野 与肺性呼吸困难或支气管哮喘鉴别。诊 模糊，可见片状影。急诊头颅CT提示腔隙性脑梗死，除外颅内出血。 断有困难时，可结合急诊胸片、心脏超 初步诊断 高血压病(极高危险组)，高血压脑病，急性左心衰竭，呼吸衰竭(Ⅰ型)。 声以及BNP检测帮助诊断。 治疗过程 患者入住心内科CCU病房后，呈坐位，心电监护、给予大流量(10 L/min)面罩吸氧。同时给予硝普钠从20 g/min开始泵入，吗啡3mg 缓慢静脉注 思考：多种危急病共存时，如何权衡治疗？ 射，速尿20mg入壶，西地兰0.4mg静脉注射。每隔15min测量血压1次，并增加 由于患者同时存在脑水肿和心力衰 硝普钠泵入的速度(10～20g/min)，直至8h后硝普钠泵入速度达到180g/min，血 竭，两者之间又相互影响：脑水肿引起的 压逐渐降低至160/90mmHg，SaO 96%，头痛减轻，呼吸困难明显缓解。2 烦躁等中枢神经系统症状加重心力衰竭， 随后给予甘露醇125mL快速静滴，在前24h内每8h 1次，次日再给予2次。 而心力衰竭的缺氧又可以恶化脑水肿。同 入院后18h 1次，患者头痛、呼吸困难症状进一步缓解，能够平卧入睡。BP 140/ 时处理脑水肿和左心衰竭有相互矛盾的地 86mmHg，HR88次/min，奔马律(第三心音)消失，查血气恢复至正常范围。硝普 方，如使用脱水剂甘露醇可能会引发心力 钠持续静脉注射(注射泵)2d后加用卡托普利25mg ，3 次/d，在减少硝普钠静脉注 衰竭的加重，甚至恶化肾功能；血压下降 射的基础上，再加用氨氯地平5mg，1次/d，氢氯噻嗪25mg，1次/d，倍他乐克 过快虽然有利于心力衰竭缓解，但是不利 12.5mg，3次/d。3d后逐渐停止静脉注射硝普钠。