肺栓塞的早期诊断.pptVIP

定义 血栓或其他性质的栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉 绝大多数肺栓塞的栓子来源是下肢深静脉血栓形成（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症。 流行病学特点 流行病学特点 国外报告误诊率为67－73％ 国内阜外和中日友好医院报告为79％及82.9％ 病死率：美国报告32％ 危险因素 原发性：遗传变异引起。抗凝或纤溶物质的先天异常：抗凝血酶III缺乏、遗传性蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症 继发性：后天获得的多种病理生理异常  发病诱因 下肢和盆腔静脉血栓形成、血栓性静脉炎 下肢静脉曲张 长期卧床或不活动（乘机、乘车） 慢性心肺疾病 手术（特别是骨科和盆腔手术） 创伤、恶性肿瘤、肥胖、血液病、妊娠 结 局 有11％的肺栓塞死亡发生在发病后1小时内 反复栓塞会导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压 肺栓塞症状 主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。 大的栓子可以引起血流动力学不稳定甚至急性右心衰竭，主要表现紫绀、昏厥、猝死等。 肺栓塞症状 昏厥可作为唯一或首发症状。较小的栓子可无任何临床症状。 引起肺梗死时，临床上可出现“三联征”：胸痛、呼吸困难、咯血，但临床不多见。 肺栓塞体征 呼吸频率增快、心率快、血压下降、发绀 肺部湿罗音或哮鸣、胸腔积液征 P2亢进分裂、三尖瓣区收缩期杂音 右心负荷加重：颈静脉充盈、肝颈征阳性、 下肢水肿 血气分析 表现为双低（低氧、低碳酸血症） 呼吸性碱中毒 20％急性肺栓塞血气分析结果正常 D－二聚体检测 对肺栓塞的敏感性92－100％ 特异性40－43％ ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500 μg／L有排除诊断意义 心电图检查 无特异性，早期可有广泛ST－T和T波改变 在急性肺动脉高压时可表现电轴右偏和SIQIIITIII 右室肥大 心脏超声 除外其他心血管疾患方面有重要意义 右室壁运动幅度降低 肺动脉高压/右心室高负荷表现：右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流以及室间隔运动异常，肺动脉干增宽 偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。 胸部X线片 肺纹理稀疏、纤细 肺动脉段突出或瘤样扩张 可出现盘状肺不张 发生肺梗死时可见楔形阴影或胸腔积液 胸部CT（主要选择多排螺旋CT或电子束CT ） 具有无创、扫描速度快、图像清晰的特点 可判断肺动脉栓塞部位及范围 肺动脉栓塞程度及形态 特异度和敏感度均高 核磁共振 仅对肺段以上肺动脉血栓诊断的敏感度和特异度均高 可用于造影剂过敏者 肺通气－灌注扫描 与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损 优点：可同时行双下肢静脉显像 可鉴别慢性血栓/栓塞性肺动脉高压 J Nucl Med, 2007, 48(5):680-684 肺动脉造影 是诊断肺栓塞的“金标准” 在其他检查难以肯定诊断时 无禁忌证应果断进行造影检查 双下肢检查 静脉放射性核素造影 血管超声多普勒检查 肢体电阻抗容积描记 下肢静脉直接造影检查 早期诊断的重要性 未诊断和预防的肺栓塞死亡率 约20－30％ 经积极预防的死亡率可下降为 2－8％ 早期诊断要点 体检以非特异性表现多见 重视临床表现和病史非常重要 早期诊断要点 仔细识别外伤、手术、长期卧床、心衰、 妊娠与分娩、恶性肿瘤、慢性感染性疾病 等危险因素 早期诊断要点 出现与原发病不吻合的症状都应高度警惕 如突然出现的呼吸困难 或同时伴循环不稳定 或原来的呼吸困难不明原因突然加重 或心功能稳定的病人，突然心功能不全加重 小 结 医生应建立新的概念： 肺栓塞及深静脉血栓是体循环血栓症存在的不同形式 临床拟诊肺栓塞时，应同时检查下肢静脉 小 结 由于核素检查的局限和肺动脉造影有创性 检查最小死亡率和最大效/价比应是CT肺动脉造影＋下肢静脉多普勒超声，为临床最优无创选择 谢谢！ * * 肺栓塞的早期诊断 第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所