成都中医药大学体格检查表.docVIP

成都中医药大学体格检查表 ? 姓名 ? 性别 ? 出生 年月 ? 婚否 ? （相片） 近期2寸免冠彩照 文化 程度 ? 民族 ? 联系电话 ? 籍 贯 ? 现 住 址 ? 报考岗位及编号 身份证号 过去病史： 1.你是否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过× 1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2精神神经疾病 □ 1.3心脏血管疾病 □ 1.4消化系统疾病 □ 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6贫血及血液系统疾病 □ 1.7糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8恶性肿瘤 □ 1.9其他慢性病 □ 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况 ? ? 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？ 我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签 名 年 月 日 1. 以上内容由受检者如实填写。 2.? 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。 3.? 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 ? 查体部分： 一、内科 ? 血压： mmHg 心率： 次/分 ?? 二、外科 ? 身高： 公分 体重： 公斤 ?? 三、五官科： ? 1、眼： ?