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编号： 宽带接入网业务试点 试点申请材料 申报单位： 申报日期： 年 月 日 宽带接入网业务试点申请表 拟申请的电信业务种类 宽带接入网业务 业务覆盖范围（地域） （仅限填写试点城市） 拟（/已）申请的其他 试点城市 公司名称 企业法人营业执照 注 册 号 住 所 注册机关 市/区（县） 工商行政管理局 注册资本 成立日期 有 效 期 法定代表人姓名 身份证号 通信地址 邮政编码 法定代表人手机及固话 传 真 负责人姓名、手机及固话 电子邮箱 联系人姓名、手机及固话 电子邮箱 股 权 结 构 股东名称 工商注册号 （身份证号） 参股比例（%） 上市情况 □否 □是，已在 上市 □是 □否 取得电信业务经营许可证（/批文） 许可证（/批文）号：_____________ 声明条款: ??? 本公司保证宽带接入网业务试点申请所提交的全部资料真实有效，附件复印件与原件相符，如有虚假本公司和本人愿接受管理机构依法处置。 法定代表人签字： （公司盖章） 日期： 公司概况表 公司基本情况介绍 （至少应包含：公司机构设置和机构职能简介，公司人员概况、已设立分支机构情况、公司主营业务介绍） 主要办公场所地址 从业人员情况（个） 公司人员总数 ；管理人员数 ；技术人员数 ； 信息通信及管理相关专业 公司主要管理人员名单 （应包括主要管理、财务 序 号 姓名 职务 学历 专业 毕业年限 联系电话 公司主要技术人员名单 序 号 姓名 职务 学历 专业 毕业年限 联系电话 公司主要客服人员名单 序 号 姓名 职务 学历 专业 毕业年限 联系电话 业务发展和实施计划专用表格 □已开通 □未开通 因特网接入服务业务 业 务 发 展 和 实 施 计 划 申 请 经 营 业 务 简 述 业务实施计划 (应包括客户服务系统、计费管理系统和业务管理系统建设计划，业务开通计划，业务发展计划等) 网络设施建设计划 拟开展的服务项目 简要描述 网络与 网络拓扑图及业务开展方案 连接（汇聚）节点服务器放置机房详细地址 网络设施来源 □租用中国电信 □租用中国移动 □租用中国联通 □自建 主要设备清单 技术负责人 联系方式 网络与信息安全保障措施 网络与信息安全责任人 电话（） 联系电话（） 网络与信息安全管理组织机构设置及工作职责 网络与信息安全管理人员配备情况及相应资质 安全管理责任制 网络与信息安全事件应急处置 网络安全防护制度 安全防护技术手段 安全管理政策和业务培训 安全联络员承诺 与信息安全保障措施 、人民代表大会常务委员会关于加强网络信息保护决定电信条例 监督电话 服务时限 □5*8 □7*24 客服坐席数 客户服务负责人 联系电话 为用户提供长期服务和质量保障措施 （包括业务受理、业务开通、业务变更、收费计费、用户投诉、故障修复、退出善后等环节的服务流程、服务标准等服务质量管理制度、技术措施、服务要求，以及网络、服务质量的相关技术指标） 注释：服务标准可查询《电信服务规范》(信息产业部令第36号); 其他应提交的附件材料 1、公司的企业法人营业执照副本原件及复印件； 2、公司章程（加盖工商局档案查询章原件）； 3、完整详细的股权结构图（法定代表人签字并公司盖章）； 股东股权结构图至少应包括股东名称、股东股权比例，出资方式，并承诺公司不含外资成分，如涉及企业法人股