流水号受理时间详解.docVIP

流水号： 受理时间： 《药品经营许可证》（零售）申请表 *申请人/单位 *所属行政区 *身份证件类型 *证件号码 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 联系地址 邮政编码 电子邮件 敬 告 填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。 申请表封面必须加盖公章，标有“*”的项目为必填项目。 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。 填写日期 年 月 日 湛江市食品药品监督管理局制 填 表 说 明 表一、表二、表三由申请人填写。 表格中有“□”的，请在符合的选择后打“√”。 申请表中所提及的“面积”，均指实际使用面积。 请仔细阅读表格下“备注”的内容，按照要求填写。 《申请表》封面的“流水号”、“受理时间”由受理机关填写。 申请人是企业法人单位的，在《申请表》封面须加盖单位公章。 封面的“所属行政区”指企业所属的行政区域，如赤坎区、霞山区、开发区、麻章区、坡头区、东海。 表一： 申请人提交材料目录 序号 文件名称 有关说明 注：本表不够，可复印续填。 表二： 药品零售企业基本情况 企业名称 注册地址 仓库地址 经济性质 投资总额 万元 隶属单位 法定代表人 职称 学历 企业负责人 职称 学历 质量负责人 职称 学历 经营类别 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 经营范围 中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、 生化药品□、治疗诊断性生物制品□ 营业场所面积 营业用面积 平方米；周转仓用面积 平方米。 设施设备目录 序号 名称 数量 序号 名称 数量 从业人员情况 总数： 人，其中药学技术人员 人，执业药师 人。 序号 姓名 职务或岗位 学历 职称 上岗证编号 表三： 药品经营质量管理制度目录： 注：药品零售连锁企业可免填此表。表四： 《药品经营许可证》审核意见 现场检查验收意见 验收组 姓名（签名） 时间 组长 年 月 日 组员 年 月 日 《药品经营许可证》批准事项： 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人 企业负责人 企业质量负责人 经营方式 经济性质 隶属单位 经营范围 许可证编号 许可证有效期 科室审核意见 负责人签名： 年 月 日 局领导审批意见 主管局领导签名： 年 月 日（盖章）