浅谈第十二章理血剂讲述.docVIP

第十二章 理血剂 一、含义 凡以理血药为主组成，具有活血化瘀或止血作用，治疗瘀血证或出血证的方剂，统称理血剂。《素问·阴阳应象大论》“定其血气，各守其乡”，“血实者宜决之”是其理论依据。 二、适应范围 由于活血化瘀剂具有促进血行、消除凝滞、攻逐瘀滞的功效，因而适用于血行不畅及各种瘀滞内停之证。止血剂因有制止出血，防止血液流失的作用，故而用于出血诸证。 三、分类 理血剂以调理血脉为称，按其作用，有补血、凉血、活血、祛瘀、止血等治法，其中补血、凉血已见于补益、清热剂，本章主要分为活血祛瘀与止血两类。 四、组方大法 瘀血的成因甚多，病机变化复杂，组方时虽以活血化瘀药为主，还当据其寒热虚实的不同、邪气的兼挟以据证权变，或兼清、兼温、兼补、兼攻、兼行气等，大抵是气滞血瘀，以活血化瘀，行气止痛为主。如果是气虚血瘀，则以补气、活血、通络为重。就止血而论，总以止血药为基础，但出血证亦有寒热虚实之分，且有轻重缓急之别，故组方时，当据出血的性质、病因病机、部位、病情轻重等，选配清火、补气、温阳、健脾、祛瘀等药物以适应诸种原因之出血。诸如凉血止血、温阳止血等。血溢脉外，形成瘀血，用大量止血药又易留瘀，故止血同时，适当配伍祛瘀药，使止血不留瘀。 五、注意事项 使用理血剂应注意以下几点：首先辨明是瘀血证还是出血证，并探明其病因，分清寒热虚实、标本缓急，酌情选用相应治法，做到“急则治其标，缓则治其本”，或标本兼顾。二是逐瘀过猛或久用逐瘀，易于耗血伤正；止血过急，易致留瘀。故在使用理血剂时，常辅以扶正、活血之品，使祛瘀不伤正，止血不留瘀。三是注意活血剂的剂量及使用禁忌。活血祛瘀剂能促进血行，性多破泄，因此用量不宜过大，做到中病即止，勿使过剂，若月经过多及孕妇均当慎用或忌用。 第一节 活血祛瘀 活血祛瘀剂，适用于各种瘀血证。如蓄血、半身不遂、胸腹诸痛，以及妇女经闭、痛经、产后恶露不行等。症见刺痛有定处，舌紫黯，或有紫点与紫斑，腹中或其它部位有肿块，疼痛拒按，按之坚硬，固定不移等。宜用活血化瘀法治之，常用川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参等为主组方。因气为血之帅，气行则血行，故配以理气药以行气活血。此外，还应据其寒热虚实，酌配相应的药物，如兼寒者，配以温经散寒药；瘀血化热者，配以荡涤瘀热药；瘀久正虚者，又合用补养气血药。代表方如桃核承气汤、血府逐瘀汤、复元活血汤、补血阳还五汤、温经汤、生化汤等。 桃核承气汤 《伤寒论》 【组成】桃仁去皮尖，五十个（12g） 大黄四两（12g） 桂枝去皮，二两（6g） 甘草炙，二两（6g） 芒硝二两（6g） 【用法】上四味，以水七斤，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸，下火，先食，温服五合，日三服，当微利（现代用法：作汤剂，水煎前4味，芒硝冲服）。 【功用】逐瘀泻热。 【主治】下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。 【方解】本方由调胃承气汤减芒硝之量，再加桃仁、桂枝而成。《伤寒论》原治邪在太阳不解，循经入腑化热，与血相搏于下焦之蓄血证。瘀热结于下焦，故少腹急结；热在血分而不在气分，膀胱气化未受影响，故小便自利；夜属阴，热在血分，故至夜发热；瘀热上扰心神，轻则心神不宁，甚则谵语如狂。治当逐瘀泻热。 方中桃仁苦甘平，活血破瘀；大黄苦寒，下瘀泻热。瘀热同治，并为君药。桂枝通行血脉，既助桃仁活血化瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊；芒硝软坚散结，助大黄下瘀泄热，共为臣药。炙甘草护胃安中，缓诸药峻烈之性，以为佐使。诸药合用，共奏破血下瘀泻热之功。 配伍特点：一、活血化瘀与泻热攻下并举，下瘀泻热，瘀热共除；二、温清同用，清中寓温，相反相成；三、药后微利，使邪有出路。 方义表析： 【运用】 1．辨证要点 本方为治疗下焦蓄血证的主方。以少腹急结，小便自利，脉沉实或涩为辨证要点。 2．加减变化 用于血瘀所致的月经不调及经闭痛经证属实者，可加当归、红花以活血调经；兼有气滞者，可加香附、乌药以行气止痛；后世对本方的运用有所发展，不论何处瘀血证，只要具备瘀热互结这一基本病机，均可加减使用。如跌打损伤，可加赤芍、归尾、红花等活血化瘀止痛。 3．现代运用 可用于急性盆腔炎、胎盘滞留、附件炎、肠梗阻等属瘀热互结下焦者。 4．使用注意 因本方能破血下瘀，故孕妇忌用。若兼表证未解者，当先解表，尔后再用本方。 【附方】 1．下瘀血汤（《金匮要略》）大黄二两（6g） 桃仁二十枚（12g）， ●虫熬去足，二十枚（9g）上三味末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。功用：泻热逐瘀。主治：瘀血化热，瘀热内结证。产后少腹刺痛拒按，按之有硬块，或见恶露不下，口燥舌干，大便结燥，甚则肌肤甲错，舌质紫红而有瘀斑瘀点，苔黄燥，脉沉涩有力。亦治血瘀而致经水不利之证。