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　　试论国家在农村医疗卫生保障中的作用论文 中国在工业化、城市化的过程中，对如何解决占人口绝大多数的农民的医疗保障问题，曾经创造出足资大多数发展中国家借鉴的经验。通过建立各种不同层次的医疗卫生保健机构，积极开展合作医疗，促进了“中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加”，被誉为成功的“卫生革命”。1农村医疗保障系统的建立，是国家政权深入农村的支柱之一，农民因此而分享到现代文明的成果。但是也应该看到..毕业，由于城乡二元体制的分割，国家政权对城市和乡村居民的医疗投资、政策存在着巨大的差别，农民的医疗卫生保健缺乏制度保障。 80年代以来，由于社会经济结构的深刻变化与合作医疗制度的滑坡，90％左右的农民成为毫无保障的自费医疗群体。缓慢的收入增长速度，无法跟上医疗费用的急剧上升。为数众多的贫困农民，更是陷入了无钱看病、吃药的困境。近年来，相当数量农民的健康状况甚至出现了恶化的趋势。大量农民因病致贫、因病返贫，不仅直接危及这些家庭的生命健康，而且影响到农村经济的健康发展。国家从农村医疗保障体系中的退出与农民税负的不断增加，形成强烈的对比，削弱了国家在农村社会统治的道义基础。农民面临再一次被抛在现代文明进程之外的危险，而大家知道，这不仅仅是农民的问题，也是我们整个现代化进程的隐忧。 一日益突出的农民健康问题 收入增加、医疗技术改进和实施公共卫生计划，是二战以来发展中国家居民健康状况显著改善的三个基本因素。21949年以后，中国政府通过宣传、教育、强制等手段，改善农村的卫生环境，实施计划生育、儿童免疫、控制传染病和地方病等公共卫生计划，比较有效地抑制了传染病、寄生虫病和地方病的流行，使中国农民的健康状况大大改善。中国在总体卫生投入并不是很高的情况下，大幅度地降低了死亡率尤其是婴儿死亡率，提高了整体人群的平均期望寿命。1990年，中国医疗卫生支出占GDP的3.5％，人均医疗费为11美元，分别是世界平均水平的44％和3％左右，甚至低于印度等许多发展中国家的医疗卫生支出。3中国婴儿死亡率由200‰下降到50‰以下，农民人均预期寿命增长一倍，由20世纪30年年代的34岁提高到70年代末的68岁。 第一次卫生革命的成功，大大改善了中国城乡居民的医疗卫生保健状况。对中国农民来说，这一成就是前无古人的。与其它发展中国家相比，也非常突出。在这一过程中，产生了许多行之有效的、符合中国国情的历史经验和制度创新，比如中西医结合、改善饮食、生活环境等等，这些优秀成果被世界银行专家称为“中国模式”。 80年代以后，医疗卫生体制逐步市场化导向的改革与农村合作医疗的解体，使农民失去了最基本的医疗保健，几乎完全变成了自费医疗。医疗费用的攀升，超过了农民实际平均收入的增长幅度。1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。4对宁夏回族自治区2470户、11140人医疗费用调查显示，全年人均医疗费用为178元，医疗费占人均收入的12.4％，45％年人均收入不到1000元的农户医疗费占全年收入的21.6％。5即使考虑到农村的医疗费用相对较低的因素，农民医疗费用的增幅仍大大超过了其承受能力。 医疗费用的快速、大幅上升（高于同期农民人均收入增长的一倍以上），成为农民沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民，但其经济风险却相当于城镇居民的17－30倍。农民住院一次，意味着承担20倍于未住院就医者的经济压力。在缺医少药的短缺时代过后，中国农民出现了新的“看病贵、住院贵”问题。70％的农民认为目前医疗费用增长过快，20％明确表示已看不起病。无钱看病买药、无钱住院治疗的病人增多。据调查，农民生病无钱就诊的比例由1985年的4％上升到1993年的7％，需住院而无钱未住院的比例由13.4％上升到24.5％。在贫困山区，由于无力支付医疗费用，农民患病未就诊的比例有72％，应住院未住院的有89％。越来越多的农民无力承受日益增长医疗费用，成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。 80年代以后，受人口老龄化、人口流动性增强、劳动保护不足、部分地区生活环境恶化等因素的影响，农村居民的健康状况改善不大，有些指标出现恶化趋势。1993年与1985年相比，农民的两周患病率、慢性病患病率、因病休工天数、因病卧床天数等指标都有明显增加，分别从69.0‰提高到128.2‰；从86.0‰提高到130.7‰；从5.4天提高到6.8天；从2.4天提高到3.2天。农村居民因病休工和卧床天数高于城市，说明农村居民患病的严重程度高于城市。同时反映出农村居民一般“小病抗”，积累成大病不得不“躺下”。农村居民患病严重的另外一