胸腔积液霍雪臣.ppt

胸腔积液 霍雪臣 一、定义 正常人的胸膜腔即壁层胸膜与脏层胸膜间的潜在间隙，含微量（3～15ml）的液体，在呼吸运动时起润滑作用。液体的产生与吸收经常处于动态平衡。当出入胸膜腔水液失去平衡，入量超过吸收量就会产生胸腔积液（pleural effusion）。 二、发病机制 三、 病因 一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 二、胸膜毛细血管通透性增加 如胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 五、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。 四、 临床症状 1. 症状： 0.3L以下积液症状多不明显。 0.5L以上时，方渐感闷。 积液量增多时，两层胸膜隔开，胸痛逐渐缓解，气促加重；大量积液则纵隔脏器受压，心悸、气促更为明显。 2. 体征：胸部检查有无肋间隙变平，呼吸运动减弱，语颤减弱或消失，呼吸音减弱或消失以及气管和心脏移向健侧。 五、 诊断和鉴别诊断 　1. 确定有无胸腔积液：　　　① 症状 + 体征可以初步诊断　　　② 胸片、胸腔 B 超可以证实诊断 胸腔积液 X 线特点： 少量积液（0.3L~0.5L）：表现为肋膈角变钝 中量积液：外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面不超过下肺野范围可视为中量。 大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。 包裹性积液：包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。 胸片 　 　　　 腔积液 B 超表现： 　能诊断 100ml 的少量胸腔积液，B 超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。 　2. 胸腔积液的病因诊断： 漏出液和渗出液的鉴别 特殊检查： 胸部 CT 或 MRI 纤维支气管镜 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 几种常见引起胸腔积液的疾病点： ⑴ 结核性胸膜炎：　　　在我国，是胸腔积液最常见病因　　　多见于青壮年　　　可伴有结核中毒症状、 PPD 皮试强阳性　　　胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势　　　胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、 ADA ＞ 45U/L ，胸水培养率低　　　胸膜活检阳性率： 60%－80%　　　抗结核治疗有效 ⑵ 癌性胸水： 见于中老年　　　　病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦　　　　体征上可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等　　　　胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹　　　　胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA 不高　　　　胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶---肺癌（腺癌居多）、乳腺癌等。 　胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据　　　　抗结核治疗无效 ⑶ 类肺炎性胸腔积液： 多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛　血象：中性粒细胞计数或比例升高　影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多　胸水：细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明显降低，涂片或培养可发现细菌　脓胸：积液为脓性，极易形成包裹　慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷 六、 治疗 　1. 结核性胸膜炎的治疗　　　　①一般治疗　　　　②抗结核治疗　　　　③胸穿抽液：原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。 一般每周抽液2－3次，直至积液甚少，不易抽出时。每次抽液不宜超过1L。抽液时若发生“胸膜反应”，有头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉者，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并密切观察血压，注意休克的发生。 抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭。肺复张后肺水肿病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征，应即吸氧，酌情使用大量糖皮质激素和利尿剂，控制入水量注意酸碱平衡。 ④糖皮质激素： 全身中毒症状严重，有大量积液者，在给予合理抗结核化疗的同时，可加用糖皮质激素（如泼尼松）以加快胸液吸收并减少胸膜粘连，待症状消退、胸液减少时，逐渐减量，疗程 4-6 周 2. 化脓性胸膜炎（脓胸）的治疗 　①抗菌治疗：选用敏感抗生素　②积极抽吸脓液（可用生理盐水或 2 ％苏打水冲洗）或胸腔插管行毕式引流　③慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘