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致: 水務監督 電話︰ 2824 5000 傳真︰ 2802 7333 香港告士打道7 號入境事務大樓43 樓 電郵︰wsdinfo@wsd.gov.hk 水水務務監監督督專專用用 申請書編號︰ 水水務務監監督督專專用用 用戶編號 公公司司申申請請流流動動水水錶錶 公公司司申申請請流流動動水水錶錶 (在填寫本表格前，請參閱背頁附註) A 部部－－由由申申請請人人填填寫寫 部部－－由由申申請請人人填填寫寫 用用戶戶名名稱稱 ︰︰ (英文) 用用戶戶名名稱稱︰︰ ( 中文) 通訊地址 室 樓 座 大廈名稱/地段編號/丈量約份 門牌號碼及街道名稱/屋邨名或村名 *香港/九龍/新界 地區 類別代號 ︰ 599998 用戶商業登記號碼︰ 日間聯絡電話號碼︰ 手提電話號碼︰ 傳真號碼︰ 電郵︰ 與實際使用流動水錶直接有關的聯絡人姓名和電話號碼如下︰ 姓名︰______________________________ 電話號碼︰ ______________________ 傳真號碼︰ _________________ (如更換聯絡人，我們會在兩星期內以書面通知水務監督。) 將將使使用用流流動動水水錶錶的的地地區區 香香港港 九九龍龍 新新界界東東 新新界界西西 將將使使用用流流動動水水錶錶的的地地區區 香香港港 九九龍龍 新新界界東東 新新界界西西 中西區、灣仔、 油尖旺、深水埗、九龍城、 西貢、大埔、沙田、 葵青、荃灣、屯門、 東區、南區、離島 黃大仙、觀塘 北區 元朗 流流動動水水錶錶數數目目 流流動動水水錶錶數數目目 所申請的流動水錶總數 _____________ 使用期間︰由 ______________ 至 ______________ 估計每個流動水錶的用水量為每日 __________ 立方米 將將與與申申請請表表一一併併提提交交的的文文件件 將將與與申申請請表表一一併併提提交交的的文文件件 已夾附商業登記證的影印本； 在多個地方(例如土地勘探/斜坡工程)需要用水的證明文件，包括工程合約、工地平面圖、工程施工計劃等。 B 部部－－由由客客戶戶填填寫寫 部部－－由由客客戶戶填填寫寫 政府部門/公用事業/公司名稱︰ 合約編號︰ ________________________________ 合約期︰由 _______________至 合約工程名稱︰ 客客戶戶所所作作的的聲聲明明 ︰︰ 客客戶戶所所作作的的聲聲明明︰︰ 我們確認所申請的流動水錶將在上述合約工程/工程/工程項目中使用，並支持申請人的申請。我們已根據申請人所 提交的工程計劃進行分析，認為所申請與上述合約工程/工程/工程項目有關的流動水錶數目合理，並會確保申請人遵 守水務監督的批核條件。 獲授權人姓名︰______________________________ 職銜︰ 地址︰ __________________________ ______________________________ ______