Student Health Advantage – 个人申请 - IMG Global.PDF

下载文档

6
0
约9.48千字
约 2页
2017-06-30 发布于天津
举报
版权申诉
保障服务

Student Health Advantage – 个人申请 - IMG Global.PDF

1、本文档共2页，可阅读全部内容。
2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击这里二次下载。
4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。

Student Health Advantage – 个人申请 - IMG Global

Student Health Advantage – 个人申请 1. 填写申请表所有部分并签名 2. 如果通过支票或汇票支付，请将抬头填写为IMG，并随同已签名的申请表一起装入信封 3. 邮寄、传真或发送电子邮件至： International Medical Group, Inc. P.O. Box 88509 Indianapolis, Indiana 46208-0509 USA 传真：1.317.655.4505 电子邮箱：insurance@ 请用正楷书写： o男 o 女主申请人姓名：先生/ 女士 / 小姐姓:_________________________________ 名:__________________________________ 中间名:_______________________ 邮寄地址:______________________________________________________________________________________________________________________________ 国籍国:________________________________________________ 原居国:_________________________________________________________________________ 目的地国家:________________________________________________ 电话:________________________________________________________________________ 将保险范围和通信地址的确认发送到以下：电子邮箱:_____________________________________________________________ o 普通邮寄选项：我不介意通过普通邮件接收原始通信而导致的延迟，并且也倾向于收到发送到邮寄地址的保险项目验证信和保险合同的纸质副本。如果上述邮寄地址在佛罗里达州，该申请者目前是否位于佛罗里达州？ o 是 o 否 (用于决定适用的溢额保险税，不影响保险范围）要求的保险生效日期:_________________________________ 政府颁发的身份证号码:______________________________________________________________ 受益人：姓名：名:_________________________________________________ 姓:____________________________________________________ 关系:_____________________________________________ 1. 选择承保区域 4. 保费计算 o 非美国公民 -全球适用，不包括原居国小计 A ________________ o 美国公民 -全球适用，不包括美国