保健食品经营企业卫生许可证申请表.doc.doc

受理编号： 受理时间： 保健食品经营企业卫生许可证 申 请 表 申报单位 广东省佛山市食品药品监督管理局制 二○○四年十一月 填 表 说 明 一、表一、表二、表三由申请人填写。 二、请仔细阅读表格内容，按照要求认真填写。 三、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。 四、申请人是企业法人单位的，在《申请表》封面须加盖单位公章。 五、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 六、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 七、提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 表一： 企业名称 注册地址 邮政编码 经营地址 邮政编码 企业法定代表人 拟经营类型 企业负责人 联系人/联系电话 传真电话 申请经营项目 原许可证号* 原发证日期 已批准经营项目* 许可证年审情况* 经营场所面积 营业用面积 平方米；仓库用面积 平方米。 申请单位保证书 本单位所填报内容及提供的经营、仓储场地，设备设施等资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。