* 观察到变化 寻找结果 寻找原因 采取行动 寻找变化 观察到结果 寻找原因 采取行动 图2-7 观察到变化时的变化分析过程 图2-8 观察到后果时的变化分析过程 第七节 变化失误理论 * 常见的变化有以下9类 (1)计划的变化和未计划的变化。 (2)实际的变化和潜在的变化。 (3)时间的变化。 (4)技术的变化。 (5)人的变化。 (6)社会的变化。 (7)组织的变化。 (8)操作的变化。 (9)宏观的变化和微观的变化。 第七节 变化失误理论 * 轨迹交叉论 第八节 轨迹交叉论 轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论. 其基本思想是: 伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果.这些事件可分为人和物(包括环境)两个发展系列.当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中,在一定时间,空间发生了接触,使能量逆流于人体时,伤害事故就会发生. * 轨迹交叉论 第八节 轨迹交叉论 社会因素 管理缺陷 不安全状态 起因物 致害物 不安全行为 肇事人 受害人 基础原因 间接原因 直接原因 事故经过 物的原因 人的原因 事故 接 触 图2-7 轨迹交叉论事故模型 * 人的事件链 第八节 轨迹交叉论 人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生:①生理、心理缺陷;②社会环境、企业管理上的缺陷;③后天的身体缺陷
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