未承认薬用具临床使用.docVIP

臨床研究?様式第１号（1/4）（研究責任者?診療科(部)長から病院長） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　西暦　 年 月 日 臨床研究申請書 順天堂大学医学部附属順天堂医院　院長 殿 所属 役職名 研究責任者 (自署) 印 所属長 （自署） 印 　　臨床研究の実施について、下記のとおり申請します。 記 研究課題名 ※課題名が公開されますが、不都合がある場合は（　）として公開用課題名を記載して下さい。 研究の対象者 □ 当院の患者　　 □ 健常者　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　） 遺伝子解析 □ 無　　　　　　 □ 有　 遵守する指針 □ 人を対象とする医学系研究に関する倫理指針 □ ヒトゲノム?遺伝子解析研究に関する倫理指針※医学部倫理委員会へ申請が必要 □ 上記以外（指針名：　　　　　　　　　　　　） 研究の分類 ?を入れてください。 ①□ 介入研究＊1（□侵襲有り＊2[□高???研究??? □ 保険診療範囲外 薬剤、検査等（　　　　　　　　　　　　　） 費用負担者（　　　　　　　　　　　　　　） 多施設共同研究の有無 □ 当院のみ 単独 □ 多施設共同研究（□当院が代表機関　　□当院以外の施設が代表機関） ※当院以外の施設が代表機関の場合、代表機関の審査結果通知書の写しを添付して下さい。 研究実施期間