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软组织挫伤病历模板

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

因“[受伤部位]疼痛、肿胀[具体时长]”入院。

三、现病史

患者于[具体时间]，因[明确受伤原因，如不慎摔倒、外力撞击等]致[受伤部位]受伤，当即感局部疼痛，疼痛性质为[如刺痛、胀痛等]，程度[如轻度、中度、重度]可忍受/难以忍受，伴局部肿胀，活动稍受限。伤后未行特殊处理，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[受伤部位]软组织挫伤”收入我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，生活规律，月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体日期]，月经量[多少]，颜色[正常/异常]，有无血块[有/无]，痛经[有/无]。

六、家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。

（三）专科检查

[受伤部位]可见局部肿胀，皮肤颜色[如发红、青紫等]，触痛明显，可触及[如有硬结描述硬结大小、质地等]，关节活动轻度受限，[具体关节活动方向]活动时疼痛加剧，肢体远端感觉、血运正常，肌力、肌张力未见明显异常。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总蛋白[X]g/L，白蛋白[X]g/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

4.血型：[血型]。

（二）影像学检查

1.[受伤部位]X线检查：未见明显骨折征象。

2.[受伤部位]CT检查：排除骨骼及关节的隐匿性损伤，仅提示软组织肿胀。

3.[受伤部位]MRI检查（必要时）：可见受伤部位软组织内有渗出信号影，符合软组织挫伤表现。

九、初步诊断

[受伤部位]软组织挫伤

十、诊断依据

1.有明确的[受伤部位]外伤史。

2.伤后[受伤部位]出现疼痛、肿胀、活动受限等症状。

3.专科检查：[受伤部位]局部肿胀、压痛，关节活动轻度受限。

4.辅助检查：X线、CT等检查排除骨折及关节的严重损伤，符合软组织挫伤的表现。

十一、鉴别诊断

（一）骨折

骨折患者也有外伤史，局部可出现疼痛、肿胀、畸形、异常活动及骨擦音或骨擦感等。而软组织挫伤一般无畸形及异常活动，X线、CT等影像学检查可明确有无骨折，本患者影像学检查未见骨折征象，故可排除骨折。

（二）关节脱位

关节脱位多有明显的外伤暴力，伤后关节出现畸形、弹性固定、关节盂空虚等典型表现。本患者关节无明显畸形，关节活动轻度受限而非弹性固定，结合影像学检查可排除关节脱位。

（三）肌肉拉伤

肌肉拉伤多发生在肌肉剧烈收缩或过度牵拉时，疼痛多集中在肌肉附着点或肌腹处，可伴有肌肉紧张或形成硬结。软组织挫伤范围相对较广泛，疼痛程度和性质也有所不同，通过详细的体格检查及病史询问可进行鉴别。

十二、诊疗计划

（一）一般治疗

1.休息：嘱患者受伤肢体减少活动，避免剧烈运动及重体力劳动，必要时可使用支具或绷带进行适当固定，以减轻疼痛和肿胀。

2.制动：根据受伤部位和程度，选择合适的制动方式，如关节部位的软组织挫伤可采用石膏托或支具固定，固定