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三级医院医疗质控科工作职责

医疗质控科是医院医疗质量管理体系的核心职能部门，负责统筹规划、组织实施、监督评价全院医疗质量与安全管理工作，确保医疗行为规范、诊疗过程安全、服务质量可控，推动医疗质量持续改进。其具体工作职责涵盖制度建设、质量监控、环节管理、病历质控、不良事件管理、培训指导、数据统计、多部门协作及持续改进等全流程管理，具体内容如下：

一、医疗质量与安全管理制度建设与优化

负责依据国家卫生健康委员会《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》《医疗质量安全管理办法》等法规文件，结合医院功能定位、学科发展规划及实际运行情况，牵头制定、修订全院医疗质量与安全管理相关制度、规范、标准及操作流程。制度内容覆盖门诊、急诊、住院、手术、麻醉、检查检验、药事、输血、病历、危急值管理、患者安全（身份识别、手术安全核查）等全诊疗环节，确保制度的科学性、可操作性和时效性。

制度制定过程中需广泛征求临床、医技、药学、护理、院感等相关科室意见，组织多学科专家论证，经医院医疗质量管理委员会审议通过后发布实施。每年对制度执行情况进行全面评估，结合国家政策调整、行业标准更新、医院运行中暴露的问题及患者反馈，及时修订完善制度。重点关注核心制度（如三级查房、会诊、分级护理、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论等）的落实标准，明确各环节责任主体、操作流程及考核要求，确保制度覆盖医疗服务全链条。

二、医疗质量全程监控与动态管理

（一）日常质量监控

建立“线上+线下”双轨监控模式，依托医院信息系统（HIS、电子病历系统、LIS、PACS等）实时抓取诊疗数据，对门急诊诊疗效率（平均诊疗时间、预约诊疗率）、住院服务质量（平均住院日、手术占比、择期手术术前平均住院日）、医疗安全（非计划再次手术率、术后并发症发生率、医院感染率）、合理医疗（药占比、抗菌药物使用强度、检查检验阳性率）等关键指标进行动态监测。每日抽取一定比例的门急诊处方、住院病历、检查检验报告进行线上审查，重点核查诊断与治疗的匹配性、用药合理性（适应症、剂量、疗程）、检查检验项目开具的必要性及报告规范性。

同时，每月组织质控员开展现场巡查，覆盖门诊诊室、急诊抢救室、病房、手术室、麻醉恢复室、ICU等重点区域，检查内容包括患者身份识别执行情况、手术安全核查落实情况、危急值报告与处理流程、急救设备（除颤仪、呼吸机、急救药品）完好率、病历书写及时性（入院记录24小时内完成率、首次病程记录8小时内完成率）等。巡查过程中需现场记录问题，与科室负责人即时沟通，督促立行立改。

（二）重点领域与高风险环节监控

1.核心制度落实监控：针对三级查房制度，重点检查主任医师/副主任医师查房频率（每周≥2次）、查房记录内涵（病情分析、诊疗方案调整依据）；会诊制度监控涵盖普通会诊48小时内完成率、急会诊10分钟内到达率及会诊记录规范性；围手术期管理制度监控包括术前讨论（手术级别≥3级病例必须进行全科讨论）、手术安全核查（三方核查执行率）、术后首次查房时间（术后30分钟内）等。

2.高风险诊疗环节监控：对急危重症抢救（心跳呼吸骤停、大咯血、急性心肌梗死等）重点监控抢救成功率、抢救记录完成时间（抢救结束后6小时内补记）、抢救设备与药品配备情况；对特殊诊疗技术（如内镜下治疗、介入治疗、微创手术）监控术者资质（是否具备相应技术准入资格）、并发症发生率及处置规范性；对输血治疗监控输血前评估（输血指征、血型鉴定）、输血过程记录（输血开始及结束时间、患者反应）、输血后疗效评价。

3.重点科室与重点人群监控：针对ICU、急诊科、手术室等高危科室，重点监控患者转入转出标准执行情况、多学科协作（MDT）开展率、危急值处置时效性；针对新入职医师、规培生、进修生等低年资医务人员，重点监控其诊疗行为规范性（是否在上级医师指导下开展工作）、核心制度掌握程度（通过现场提问、抽查病历等方式评估）。

三、病历质量全程控制与管理

（一）环节质控

依托电子病历系统设置病历书写时限预警功能，对入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、手术记录等关键节点进行实时监控，对未按时完成书写的病历自动提醒经治医师及科室质控员。每日抽取5%的在院病历进行线上审查，重点核查病历内容的完整性（是否包含现病史、体格检查、辅助检查结果分析）、逻辑性（诊断与主诉、病史、检查结果的一致性）、规范性（术语使用、签名、日期格式），对存在问题的病历及时反馈经治医师修改，并记录问题类型及责任医师。

（二）终末质控

病历归档前，对全院出院病历进行100%终末质控，采用《住院病历质量评分标准》（满分100分，90分及以上为甲级病历，75-89分为乙级病历，75分以下为丙级病历）进行评分。重点核查内容包括：①病历完整性（是否缺页、缺项，检查检验报告是否