个人医疗史 - University of Iowa Student Health Service.PDF

个人医疗史 爱荷华大学学生健康服务 为了提供病人医疗照护，爱荷华大学学生健康服务要求病人提供以下个人机密资讯。除非经过病人认可和书面同意， 学生健康服务不会例行提供以下资讯给第三方。请务必回答每个问题以便我们提供适当的病人照护。 A. 个人资料 □男性 □女性 □其它 姓名： 学生识别号码 （姓） （名） （中间名） 地址： 出生日期： （号码、街道或邮政信箱）（城市） （州）（邮编） 紧急联络人： （姓 ） （名） （地址 ） （电话） 偏爱别名 ，如果与上述不同： B.个人／家族医疗史 您或您的近亲家庭成员曾有或现有以下症状？（近亲家庭：父、母、兄弟、姐妹） 请回答每一个项目。答案是＂是＂的项目，请在 D 兰提供说明。 您个人 家庭 关系 您个人 家庭 关系 是 否 是 否 是 否 是 否 酒精/药品 遗传性疾病 过敏 高血压 关节炎（疾病/关节损伤） 高胆固醇 哮喘 黄疸或肝炎 癌症 肾脏疾病 糖尿病 精神疾病 耳鼻喉问题 癫痫 眼疾（不包括视力矫正） 性传播感染疾病 颅脑损伤 胃或肠道问题