变应性鼻炎诊治在社区医院中应用探究.doc

变应性鼻炎诊治在社区医院中应用探究[摘 要] 变应性鼻炎（AR，AllergicRhinits）是一种由于特应性个体接触致敏原后由IgE介导的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。针对变应性鼻炎患者，利用社区卫生资源，按照常规诊疗流程，通过症状表现评估病情严重程度，制定出个性化的阶梯治疗方案。以规范化的医疗干预措施，有效控制患者的临床症状，达到AR的治疗目标 [关键词] 变应性鼻炎；诊断流程；阶梯化疗法 1.引言 变应性鼻炎（AR，Allergic Rhinits）又称变态反应性鼻炎、过敏性鼻炎，是耳鼻喉科的常见病、多发病，它是一种免疫性疾病，有时和支气管哮喘同时存在，是严重影响着人们的日常生活的顽疾[1]。随着工业化程度的不断发展，城市化进程的不断加快，AR的发病率呈逐年递增趋势。据统计，全球报告的AR人群发病率为10％～40％，我国的平均发病率已超过10％。规范AR的治疗方式，对有效控制AR的临床症状、减少AR的并发症、提高人们生活质量具有重要意义 2.变应性鼻炎概述 根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组的定义，变应性鼻炎是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等为主要特点，是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病。临床上将AR分为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎。世界卫生组织“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”（ARIA）工作小组推荐将变应性鼻炎分为间歇性（症状发生时间每周4d或总病程4周）[2]；根据症状的严重程度和对生活质量造成的影响又可分为“轻度”和“中重度”。如图1所示 3.AR的规范化治疗 3.1AR的社区诊断： 根据患者阵发性鼻痒、连续喷嚏、鼻塞、鼻涕清稀量多等症状，鼻腔检查见鼻腔黏膜苍白、少数充血，鼻甲肿胀[3]，可初步得出变应性鼻炎的临床诊断。通过详细采集病史，分析症状发作的时间和诱发因素，有无哮喘，可进一步评估症状严重程度。大部分持续性AR患者同时伴有哮喘，故在临床工作中不能遗漏对哮喘的检查。而对于哮喘患者也应通过病史和体格检查判断是否患有鼻炎。具体诊断流程如图2所示 3.2AR的社区治疗 对于AR的治疗，应遵从循证医学的原则，在明确诊断和疾病严重程度后给予阶梯式的治疗方案。药物选取上应根据病情分级和对生活质量的影响程度，采用综合治疗的策略，尽可能优化疗效和安全性，提高患者的依从性。AR的治疗方法主要包括：1、避免接触变应原；2、药物治疗；3、免疫治疗，分为非特异性免疫治疗和特异性免疫治疗；4、中医药疗法，以调节肺脾肾三脏功能平衡为主；5、物理化学疗法，下鼻甲冷冻、微波、激光、射频等；6、手术治疗，可采用选择性神经阻断或鼻腔结构重塑等手术方法，使鼻黏膜黏液纤毛输送系统的异常功能得到改善[4] AR的药物治疗可分为5类，包括抗组胺药、减充血剂、抗胆碱药、糖皮质激素和肥大细胞膜稳定剂等[5]。社区医院中常选用以下药物用于临床： 1、H1抗组胺药物：包括西替利嗪、氯雷他定、氮卓斯汀鼻喷剂等；第三代抗阻胺药物咪唑斯汀、左卡巴斯汀也已应用于临床 2、减充血剂：多采用鼻内局部应用，常用的为1%麻黄素或羟甲唑啉 3、糖皮质激素：是轻度持续性和中-重度AR患者的一线用药。给药途径有全身及局部用药两种。临床上广泛应用的糖皮质激素喷鼻剂有丙酸倍氯米松、布地奈德、曲安奈德、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松等 4、白三烯受体拮抗剂：包括孟鲁司特、扎鲁司特等 5、肥大细胞稳定剂：包括色甘酸钠、奈多罗米钠等。临床上常用2%溶液滴鼻或喷鼻 6、对于致病变应原明确的常年性AR患者，可选择免疫治疗。皮下免疫治疗和舌下免疫治疗是目前被证实是有效治疗AR的方法[6] 根据AR患者病情的严重程度给予个体化分级化治疗方案，对于轻度间歇性AR患者，可选用H1抗组胺药物和/或鼻内减充血剂；对于中-重度间歇性和轻度持续性AR患者，可加用鼻内糖皮质激素或白三烯受体拮抗剂（或色甘酸钠），持续性鼻炎患者2-4周后复诊，若有效，继续治疗1个月，若无效，升级治疗；对于中-重度持续性AR患者，推荐选用鼻内糖皮质激素联合H1抗组胺药物或白三烯受体拮抗剂，2-4周后复诊，若有效，降级并继续治疗1个月，若无效，建议转诊至上级综合医院进一步诊治。AR阶梯化治疗优化用药方案如图3所示 注意：1.按照ARIA阶梯治疗，H1抗组胺药物可用于所有AR患者； 2.鼻内糖皮质激素是中-重度AR患者的一线疗法 3.3典型病例 患者李某，女，25岁，因鼻塞、流涕、喷嚏5年就诊。患者5年前开始每日晨起后出现鼻塞、清水样鼻涕、连续打喷嚏，严重时伴有头痛，上述症状在春季与秋末冬初较为严重。近月来，鼻塞、流涕等症状加重，影响睡眠，白天工作无精神，患者自发病以来无