围手术期预防应激性溃疡的质子泵抑制剂使用规范.docx

围手术期预防应激性溃疡的质子泵抑制剂使用规范（征求意见稿）一、定义应激性黏膜病变（stress related mucosal disease，SRMD）又称应激性溃疡（tress ulcer，SU）、急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎和急性出血性胃炎等，是指机体在严重创伤、复杂手术、危重疾病等严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道穿孔使病人全身情况进一步恶化[1]。二、危险因素中华医学会外科学分会2015年制定的指南提示：对于非重症病人也应综合评估SRMD的风险，必要时加以预防[1]。对于SRMD致消化道出血的临床风险评估可参照下表：表3 SRMD致消化道出血的临床风险评分系统危险因素评分年龄60岁2男性2急性肾功能不全2肝脏疾病1）2脓毒症2）2预防性抗凝药物3）2凝血障碍（基于实验室检查指标或用药）4）3合并内科疾病5）3注：低危7分，低中危8~9分，中高危 10~11分，高危 12分1）任何肝脏相关疾病，包括急性和慢性肝炎（感染或非感染）；急性、亚急性和慢性肝功能不全；慢性肝病，包括肝昏迷、门静脉高压、肝肾综合征和（或）其他后遗症；肝坏死或梗死；肝移植病史。2）包括识别或未识别病原菌的脓毒血症或菌血症。3）皮下注射普通肝素和剂量≤60mg/d的依诺肝素。4）血小板计数50×109/L，或 INR1.5 倍或 PTT2 倍正常值上限，或使用依诺肝素剂量60mg/d。5）需要相关内科药物治疗。三、预防用药治疗原则1.预防治疗时机：对于围手术期危险因素评分≥8分的患者，或重大手术（按手术分级≥3级）的患者围手术期间可预防性使用质子泵抑制剂[1]。预防治疗疗程：应激性溃疡大多集中发生原发疾病出现的3-5天内，少数可发生在2周左右。因此建议医师对于多数病情稳定的患者在术后3-5天停用抑酸药物。3.停药时机：早期给予肠内营养可增加胃肠道黏膜血流量，为胃肠道黏膜提供能量和代谢底物，促进黏液和具有细胞保护作用的前列腺素E 的释放，是预防SRMD 的有效措施之一。因此，对于可以经口进食或给予肠内营养治疗的患者建议停用抑酸药物或改为口服剂型降阶梯治疗。四、预防用药流程图图1 围手术期预防性应用质子泵抑制剂流程图五、质子泵抑制剂预防药物用法用量推荐我院在用的质子泵抑制剂品种包括奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，现将各药品的使用中的用法用量及注意事项总结如下（表1）：表1 质子泵抑制剂常用品种使用方法药品名称规格用药途径推荐用法用量溶媒要求溶媒体积要求妊娠级别滴速要求及注射时间要求禁忌症特殊人群用药注意事项注射用泮托拉唑钠(易复)[40MG]40mg仅静脉滴注40mg qd0.9%NS100mlB1h内滴完过敏者过敏者禁用，妊娠期三个月内与哺乳期妇女禁用。肝、肾功能不全者慎用。严重肝功能不全者禁用。*注射用泮托拉唑钠(韦迪)[40MG]40mg仅静脉滴注40mg qd0.9%NS100mlB1h内滴完过敏者过敏者禁用，妊娠期三个月内与哺乳期妇女禁用。肝、肾功能不全者慎用。严重肝功能不全者禁用。注射用兰索拉唑(奥维加)[30MG]30mg仅静脉滴注30mg qd0.9%NS100mlB30min滴完过敏的患者禁止使用，正在使用硫酸阿扎那韦的患者禁止使用肝损伤的患者（因本药的代谢、排泄延迟）注射用兰索拉唑(兰川)[30mg]30mg静脉滴注30mg qd0.9%NS100mlB30min滴完过敏的患者禁止使用，正在使用硫酸阿扎那韦的患者禁止使用肝损伤的患者（因本药的代谢、排泄延迟）注射用奥美拉唑钠(瑞欣超)[60MG]60mg静脉滴注60mg qd0.9%NS100MLC30min滴完过敏者禁用老年患者无需调整剂量，肾功能受损者不须调整剂量；肝功能受损者慎用，根据需要酌情减量。注射用埃索美拉唑(耐信)[40MG]40MG静脉注射或滴注20-40mg qd0.9%NS100mlC注射用药：至少在3分钟以上滴注用药：在10~30分钟内已知对埃索美拉唑、其它苯并咪唑类化合物或本品的任何其他成份过敏者。妊娠患者慎用，哺乳期不得使用。轻中度肾功能损害的患者无需调整剂量。严重肾功能不全慎重。轻到中度肝功能损害的患者无需调整剂量。严重肝功能损害的患者每日剂量不应超过20mg。老年患者使用本品无需调整剂量。儿童慎用。注射用奥美拉唑钠[60mg]60mg静滴60mg qd0.9%NS或5%GS100mlC溶解后静脉滴注时间应在20～30分钟或更长。过敏者禁用老年患者无需调整剂量。肾功能受损者不须调整剂量：肝功能受损者慎用。根据需要酌情减量。雷贝拉唑钠肠溶胶囊(雨田青)[10MG*14]10mg口服10mg qd//B/禁用于对雷贝拉唑钠或处方中任何辅料有过敏的患者肝功能障碍的患者、老龄患者慎用。兰索拉唑肠