浅谈儿童哮喘防治中存在问题.doc

浅谈儿童哮喘防治中存在问题【中图分类号】R562 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0464－01 【摘要】探讨在临床工作中实施全球哮喘防治创议(GINA)遇到的及对策。 讨论在哮喘防治、和管理等各方面存在的问题，针对不同问题提出不同的解决方案 【关键词】 哮喘；；儿童；全球哮喘防治创议 哮喘是一种慢性呼吸道炎症性疾病，具有气道高反应性特征。国际上对哮喘的认识不断。我国是全球哮喘防治的创议(GINA)制定参与国，随着该方案在我国的普及，我国儿科领域在哮喘病的诊断、防治、科研及管理方面取得了长足的进步。然而，由于种种原因，在上述各方面仍存在一些问题，并且这些问题在基层医院具有一定的代表性，现将问题总结报告如下 一 诊断方面 哮喘的定义：“哮喘是一种慢性气道炎症性疾患。其中有许多细胞组分参与起作用，特别是肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞。在易感人群中这种炎症会造成反复的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和（或）清晨”。儿科哮喘诊断分3部分，即婴幼儿哮喘、儿童哮喘和咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)。我国1987年确立了婴幼儿哮喘的诊断标准，在此后的10年间推动了儿科哮喘诊治工作，1998年将原来的诊断标准作了修改，使之从以前的重视流行病学到现在的更重视患儿的特应性体质以及婴幼儿年龄组与其他疾病的鉴别诊断。修改宗旨是将患儿视为包括家族、因素等在内的整体，改变既往那种视患儿为单独个体的观点。CVA在临床中最易误诊为上呼吸道感染、支气管炎，同时在当时被诊断为呼吸道感染的患者中事后确诊为鼻窦炎、鼻后滴漏及过敏性鼻炎的也很多。回顾我们的工作有近20%的病例以反复咳嗽来诊，有的病程长达1年，无感染征象，X线检查无异常，按呼吸道感染给予抗感染治疗，长期未见好转。近年来随着对CVA认识的增加，诊断率和治愈率不断提高。在与之鉴别诊断中尤其强调的是支气管异物，支气管异物常表现为反复咳嗽，可持续数周甚至数月，如果无明显的异物吸入史就很难第一时间想到此病，但临床上只要想到此病，通过X线或纤支镜就不难确诊。我们曾遇到3例此病患儿，均按CVA治疗未愈，X线检查也未能明确诊断，后通过纤支镜检查确诊并治愈 二 用药方面 (一) 选用药物不规范 哮喘治疗药物概括起来可分长期控制药物和缓解药物2大类，具体有以下几种：(1)肾上腺糖皮质激素；(2)β2受体激动剂；(3)茶碱类；(4)抗胆碱药物；(5)肥大细胞膜稳定药；(6)白三烯受体拮抗药。哮喘本质是变态反应性炎症(allergic inflammation)，而非感染性炎症(infective inflammation)，故用糖皮质激素治疗是至关重要的，也是最终起决定性作用的。而在临床中最常见的现象就是“激素恐惧症”，将激素的副作用过分夸大，不仅患者及其家属避之唯恐不及就连医生对激素都有抵触情绪。而另一个极端却是长期和（或）不运用激素，以致出现库欣综合征(cushing syndrome)。针对上述情况要求我们广大医务人员尤其专科医生积极宣传、教育哮喘患者及其家长，正确认识和地运用吸入性激素。 临床上针对1岁以下尤其6个月以下有喘息症状的患儿β2受体激动剂止喘效果不佳，尤其是夜间症状不易改善。这是因为婴幼儿气道内β2受体发育不完善，绝对数量少，此时不能只是增加药量和疗程，可考虑改用M受体阻滞剂的抗胆碱药物替代治疗或协同治疗 （二） 用药办法不当 治疗哮喘给药办法可分为口服、肌注、静脉注射等全身用药和局部用药，根据不同年龄阶段患儿和不同症状可选择不同的给药办法。局部用药比全身用药的好处是直接作用靶器官，“吸入治疗始终是最好的治疗办法”―这是GINA方案一贯提倡的。因为吸入治疗的用药量仅为全身用药量的1/5000～1/1000，且由于吸入性激素与传统意义上的全身性激素在药物结构上不同，少量进入消化道的药物经肝脏代谢，几乎不进入血液循环，副作用极少，故临床上尽量采用局部用药，只有在严重哮喘持续发作致气管极度痉挛时才考虑采用静脉注射茶碱、激素以及β2受体激动剂等药物。 局部用药可分定量吸入气雾剂(MDI)、干粉吸入剂(DPI)、喷射式压力雾化吸入等。6岁以上患儿经过训练可独自正确运用MDI和DPI，而6岁以下患儿由于其手-口-脑的配合系统发育不完善，运用MDI一定要借助吸舒(spacer)，否则达不到治疗目的。但是在临床实践中最常见的问题恰恰就是有些儿科医生并没有注意到患儿这种年龄的特点 三 判断、评价的标准 （一）对病情的判断 GINA方案根据哮喘发作时的严重程度分4级：从间歇发作、轻度持续、中度持续到重度持续。在每一级别中均有明确的评估指标，根据各项指标综合判断病情分级，再根据分级明确具体用药剂量，制定