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失眠的诊治 失眠的定义及5大表现 定义：失眠是患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。 五大表现： ①入睡困难（入睡时间30分钟） ②睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次） ③早醒 ④睡眠质量下降和总睡眠时间减少（6小时） ⑤同时伴有日间功能障碍（核心要素） 失眠的临床评估 病史采集 1.系统回顾明确是否存在各种类型的躯体疾病 是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍以及其他精神障碍 药物或物质使用史 过去2-4周内总体睡眠状况 进行睡眠质量评估 对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病 对日间思睡患者进行评估，筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍 失眠的临床评估 量表测评 Epworth思睡量表 睡眠信念和态度问卷 失眠严重程度指数 匹兹堡睡眠质量指数 状态特质焦虑问卷 Beck抑郁量表 生活质量问卷 疲劳严重程度量表 失眠的临床评估 客观评估 多导睡眠图：睡眠障碍 多次睡眠潜伏期试验：发作性睡病和日间睡眠过度 体动记录仪：作为多导睡眠图的替代手段 失眠的诊断 存在以下症状之一：入睡困难；睡眠维持障碍；早醒；睡眠质量下降；晨醒后无恢复感 在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍出现上述症状 大于等于1种与睡眠相关的日间功能损害： 疲劳或全是不适 注意力、注意力维持能力或记忆力减退 学习、工作和社交能力减退 情绪波动或易激惹 日间思睡 兴趣、精力减退 工作或驾驶过程中错误倾向增加 紧张、头痛、头晕、或与睡眠缺失有关的其他躯体症状 对失眠过度关注 失眠的药物治疗 传统苯二氮卓类受体激动剂 失眠的药物治疗 ——药物不量反应及注意事项 不良反应：日渐困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。 禁用于妊娠或哺乳期妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者及重度通气功能缺陷者。 失眠的药物治疗 ——常用镇静催眠药物的用法用量和主要适应症 失眠的药物治疗 褪黑素和褪黑素受体激动剂 褪黑素：调节睡眠-觉醒周期，改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍。但临床尚无一致性结论，不建议作为催眠药物。 雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀 失眠的药物治疗 抗抑郁药物 三环类抗抑郁药物 阿米替林，不良反应多，不作为失眠的首选药物 小剂量的多塞平（3-6mg/d），专一性抗组胺机制；临床耐受性良好，无戒断效应， 改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况 2. SSRIs：通过治疗抑郁和焦虑而改善失眠症状，可能会增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动，一般建议白天服用 5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛/度洛西汀 其它抗抑郁药物：小剂量米氮平（15mg/d），小剂量曲唑酮（25-100mg/d），治疗失眠和失眠药物停药后的失眠反弹。 抗抑郁药物与BZRAs联合应用，慢性失眠常与抑郁症状同时存在，有益于改善失眠症状，提高依从性，唑吡坦和帕罗西汀联合可快速缓解失眠症状，提高生活质量，协同改善抑郁和焦虑症状。 药物治疗的具体建议 1、给药方式 ① BZRAs --夜间睡前给药，每晚1次 （药物连续治疗）； ② non-BZDs --药物间歇治疗慢性失眠，每周3-5次，由患者根据睡眠需求“按需”服用（II 级推荐）； ③ 抗抑郁剂 --不采用间歇给药或按需用药方式； ④ 褪黑素受体激动剂 --睡前服用。 药物治疗的具体建议 2、给药疗程 ① 根据患者情况调整剂量和维持时间； ② 小于 4 周的药物干预可选择连续治疗； ③ 超过 4 周的药物干预需重新评估； ④ 必要时变更干预方案或根据睡眠改善状况适时采用间歇治疗（II 级推荐）。 药物治疗的具体建议 3、变更药物指征 ① 推荐的治疗剂量无效； ② 产生耐受性； ③ 不良反应严重； ④ 与治疗其他疾病的药物有相互作用； ⑤ 使用超过 6 个月； ⑥ 高危人群（有成瘾史的患者）。 药物治疗的具体建议 4、终止治疗的时机与原则  ① 当患者感觉能够自我控制睡眠时，如其他疾病或生活事件去除后。  ② 停药原则：避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹（II 级推荐）；如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估（II 级推荐）；逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗（III 级推荐）。 药物治疗的具体建议 5、药物治疗无效时的处理 ① 部分失眠患者对药物治疗反应有限，或仅能获得一过性睡眠改善。 ② 同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。  ——推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段 （I 级推荐） 药物治疗的具体建议 6、推荐的药物治疗策略  ① 治疗原发或伴发疾病； ② 建立健康的睡眠习惯； ③ 监测并评估患者的治疗反应，长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药； ④ 如具备条件，同时进行