钏路町物品购入等入札参加资格审査申请书.docVIP

□ 更新 □ 新規 整理番号 ＮＯ 物品購入等競争入札参加資格審査申請書 申請年月日　平成　　年　　月　　日 釧路町長 佐藤　広高 様 釧路町の発注する物品購入?賃貸借及び業務の委託に係る競争入札に参加する資格審査を申請します。 なお、この申請書のすべての記載事項及び添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。 申 請 者　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 実印 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 　 郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　 　　　　　　　　　　　　　 FAX 番号 　　 　　　　　　　　　　　　　 使用印 受　任　者　（委任状添付） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 〒　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　　　　FAX 　　　　　　　　　　　　　 連　絡　先 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 〒　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　　　　FAX 　　　　　　　　　　　　　 受付印 受付番号 名称の頭文字 １．事業所の概要 開業年月日　個人開業 　　明?大?昭?平　　　　年　　　月　　　日 法人設立　　 明?大?昭?平　　　　年　　　月　　　日 営業年数　　　　　　　 年（個人開業からの通算） 資本金　会社の払込資本金　　　　　　　　　　千円　 常勤職員の数　　　　　　　　　　人 消費税に関する申出　　　?課税業者　　?免税業者 ２．申請する契約の種類　（該当するものに○をつけてください。） １．物品の購入または賃借、印刷物の製造　　　　　　２．物件の製造（印刷物 除く） 業務委託　　　　　　　　　　　　　　　　　　　４．その他 ３．官公庁納入実績（審査基準日「平成２９年１月１日」より過去２年間の取引） 年月日 契約の相手方 契約物件名又は業務名 契約金額 ． 　． 千円 ． 　． 千円 ． 　． 千円 ． 　． 千円 ． 　． 千円 ． 　． 千円 ．　 ． 千円 ４．営業に必要な許認可等の名称（７．希望品目　で許可?認可?資格等が必要な場合にその名称を記載。証明書（写）添付。） 希望品目番号 （4,5ページ参照） 営業に必要な許認可等の名称 （大分類）　（中分類）　（小分類）－　　　－ －　　　－ －　　　－ －　　　－ －　　　－ －　　　－ ５．希望品目の明細（７．希望品目　の内容について、具体的な品名や業務名を簡潔に記載願います。） 希望品目番号 （4,5ページ参照） 内　　　容（品名?業務名） 取り扱いメーカーなど　　（詳細に記入願います） ◎主に希望する品目 （大分類）　（中分類）　（小分類） －　　　－ ○上記以外の希望品目 －　　　－ －　　　－ －　　　－ －　　　－ －　　　－ －　　　－ －　　　－ －　　　－ －　　　－ －　　　－ －　　　－ －　　　－ ６．決算の実績高（売上額）（７．希望品目　の実績について、記載願います。） 区　　　　　分 直前１年度決算の実績高 ◎主に希望する品目 千円 ○上記以外の希望品目の合計 千円 合　　　　　計 千円 大分類 中分類 小分類 備考（品目の具体例） 　 　 1 2 3 　 　 　 　 　 製 造 ? 販 売 レンタル 役 務 等※ ※役務??点検?修繕?業務委託ほか 1 工事資材 1 土木建設機械?器具 　 　 　 　 　 2 建材 　 ― 　 塗料 　 3 土、砂、砂利、石 　 ― ― 　 　 4 合成?加工資材 　 ― ― コンクリート製品、アスファルト合材、鋼材等、凍結防止剤等 　 5 仮設プレハブ、トイレ 　 　 　 　 　 0 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　 　 　 　 2 水