充血性心力衰竭剖析.ppt

充血性心力衰竭 定 义 心力衰竭是由于各种病因致心肌病变或心脏负荷过重，心肌收缩功能和（或）舒张功能减退，心排血量减少，以致不能满足机体代谢的需要，通过神经内分泌变化，发生一系列的病理生理反应，临床上出现以肺循环和（或）体循环淤血及器官组织血液灌注不足的综合征。 常见诱因有感染、心律失常、过度劳累、情绪激动、输液过多过快、妊娠或分娩、洋地黄服用过量等。 分 类 根据发病过程：急性和慢性心力衰竭 根据心功能受损的情况：收缩功能衰竭和舒张功能衰竭。 慢性心力衰竭 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 鉴别诊断左心衰竭需与支气管及肺部疾病鉴别；右心衰时，需与心包疾病、肝硬化等鉴别。 左心衰竭 左心衰竭多见于高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病，主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全等。急性肾小球肾炎和风湿性心肌炎是儿童和青少年引起左心衰竭的常见原因。二尖瓣狭窄和关闭不全是引起左心房衰竭的常见原因。临床主要为肺循环淤血的表现。 症状：①呼吸困难。②咳嗽、咯血。③乏力、倦怠、心悸，严重脑缺氧时，可出现嗜睡、烦躁、意识丧失等。 体征：除原有心脏病的体征外，可有心率增快、舒张早期奔马律、交替脉、肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺基底部闻及湿口音。少数患者可产生胸水，右侧多见。 辅助检查：①X线示心影增大，肺门阴影扩大，肺静脉淤血、肺动脉血液重新分布。②心电图可示左室肥厚及ST及T改变。③超声心动图示左心室内径增大，室壁活动振幅减低。④血流动力学检测，左室舒张压常高于2.0kPa(15mmHg),如高于4.0kPa(30mmHg)即可发生肺水肿。正常不超过1.6kPa(12mmHg)。⑤血循环时间测定示臂－舌循环时间延长（正常值为8－16秒）。 右心衰竭 右心衰竭常继发于左心衰竭，为全心衰竭的一部分。单存右心衰竭多因急性右室心肌梗死，急、慢性肺源性心脏病所引起。临床主要为体循环淤血的表现。 症状：食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛、尿少、夜尿多、失眠、嗜睡，重者可发生精神错乱等。 体征：水肿多出现于身体的下垂部位，重者可至全身，少数病人可出现胸水、腹水；紫钳见于指端、口唇和耳郭等部位，较左心衰竭时明显；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；肝肿大伴有压痛，后期可发展为心源性肝硬化，出现黄疽；心脏体征：心浊音界向两侧增大，心前区抬举性搏动，三尖瓣听诊区可闻及舒张期奔马律和收缩期吹风样杂音。 辅助检查：①X线示右心房和右心室增大，上腔静脉增宽而肺野清晰。②中心静脉压增高，常超过1.4kPa(14cmH2O),（正常值（6－12 cmH2O））。③臂－肺循环时间延长（正常值4－8秒），如伴有左心衰竭，则臂－舌循环时间也延长。 全心衰竭 全心衰竭同时存在左、右心衰的临床表现，早期可表现为左或右心衰竭。无症状心衰，也称隐匿性心衰，是早期心衰或有症状心衰好转后的无症状期心衰。 治疗 1.减轻心脏负荷 2.抑制神经内分泌激素的过度激活 3.加强心肌收缩力 4.其他治疗： 5.难治性心力衰竭 1.减轻心脏负荷 休息，限制体力活动。 限制钠盐摄入。 利尿剂：①曝嗦类和氯曝酮。常用氢氯曝嗦②高效利尿剂，如吠塞米、布美他尼、依他尼酸③保钾利尿剂：螺内酷 利尿剂需注意合理应用，观察出入量，防止血容量降低引起循环衰竭和电解质紊乱等副作用。 血管扩张剂：硝普纳、酚妥拉明、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨、醇酯、肼苯哒嗪、哌唑嗪、卡托普利、硝苯吡啶。 2.抑制神经内分泌激素的过度激活 （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:卡托普利、依那普利、培哚普利。 （2）血管紧张素Ⅱ－受体拮抗剂(ARB)：氯沙坦（科素亚）,颉沙坦（代文）。 （3）β－受体阻滞剂：倍他乐克、卡维地洛 （4）醛固酮拮抗剂 3.加强心肌收缩力 （1）洋地黄类药物 （2）非强心普类正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂 4.其他治疗： ①吸氧 ②防止和纠正电解质紊乱。 5.难治性心力衰竭的治疗如经上述治疗，心力衰竭仍不能控制，应寻找原因：①排除其他并发症及合并症，如肺部感染、亚急性感染性心内膜炎、肺梗死、肝硬化、隐性甲状腺功能亢进、贫血等。②考虑有无内科基本病因，如风湿活动、快速心率失常等。③洋地黄剂量是否合适。④利尿剂及血管扩张剂的使用是否恰当。⑤有无使用负性肌力药物，如普蔡洛尔等。⑥有无电解质紊乱。 6.去除病因积极治疗病因和诱因。 急性心力衰竭 急性心力衰竭以急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿。可见于急性心肌梗死、高血压性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。 【诊断】 症状 突感胸闷、呼吸困难、被迫端坐、咳嗽、咳出大量白色粉红色泡沫样痰，严重者可有大量泡沫样液体由口鼻涌出。 体征 焦虑恐惧、烦躁不安、面色苍白、口唇紫钳、大汗淋漓、四肢湿冷、两肺慢布