肾脏移植项目复核初审汇总表及个案信息表.DOCVIP

附件3 肾脏移植项目 复核初审汇总表及个案信息表 上报单位： （盖章） 卫生部医管司制 二○○九年二月 表1 省、自治区、直辖市医疗机构肾脏移植项目复核初审汇总表 医疗机构名称 肾脏移植例数 (2007.5.1-2008.12.31) 1年存活率（%） 随访率 （%） 活体供者死亡例数 初审意见 备注 合计 活体肾移植 尸体肾移植 活体肾移植 尸体肾移植 内地受者 港澳台受者 外籍受者 内地受者 港澳台受者 外籍受者 受者 移植肾 受者 移植肾 受者 活体供者 注：1. 失访指近6个月内未门诊就诊或未电话随访确认生存情况； 2. 初审意见填写“通过”或“不通过”，备注简要说明“不通过”原因。表2 尸体肾脏移植供受者个案信息登记表 受者姓名 性别 □男性; □女性 年龄 婚姻状况 □已婚；□未婚 民族 电话 手机 邮编 通讯地址 受者国籍 □中国大陆；□中国香港；□中国澳门；□中国台湾； □ （国籍）华裔；□ （国籍）非华裔 身份证（护照）号码 住院号 入院日期 移植日期 原发疾病 □原发性肾小球疾病；□急性肾炎综合征；□肾病综合征；□急进性肾炎综合症；□慢性肾炎综合征；□孤立性蛋白尿；□孤立性血尿；□继发性肾小球疾病；□狼疮性肾炎；□过敏性肾炎；□高血压性损害；□糖尿病肾病；□高尿酸血症肾损害；□多囊肾；□遗传性肾脏病；□Alport综合征；□薄基底膜肾病；□移植肾失功（再次移植）；□其他（请注明） 受者血型 □O;□A;□B;□AB；□RH-；□RH+ 淋巴毒实验 □阳性；□阴性 群体反应抗体（PRA）检测 % 术中移植肾泌尿时间 分 术中输血量 毫升 血肌酐恢复正常时间 天 肾功能延迟恢复 □有；□无 术后血透过渡 □是；□否 急性排斥反应 □有；□无 移植肾破裂 □有；□无 住院期间感染 □有；□无 住院期间肝功能损害 □有；□无 器官移植伦理委员会讨论通过 □是；□否 受者生存状况 □存活： □移植肾功能恢复正常；□移植肾功能延迟恢复（注明原因） ；□需靠透析维持；□其他并发症（请注明） ；□再移植 □死亡：□术中；□术后（ 月） □失访：时间（ 年 月 日） 供者性别 □男性; □女性 年龄 供者国籍 □中国大陆；□中国香港；□中国澳门；□中国台湾； □ （国籍）华裔；□ （国籍）非华裔 供者血型 □O;□A;□B;□AB；□RH-；□RH+ 供者捐献知情同意书 □有；□无；□其他（请注明： ） 何人签署同意 □供者本人；□供者家属；□其他 供者死亡原因 □脑死亡；□心跳呼吸停止死亡 注：选择性内容请在对应“□”处打“√”。 表3 活体肾脏移植供受者个案信息登记表 受者姓名 性别 □男性; □女性 年龄 民族 婚姻状况 □已婚；□未婚 电话 手机 邮编 通讯地址 受者国籍 □中国大陆；□中国香港；□中国澳门；□中国台湾； □ （国籍）华裔；□ （国籍）非华裔 身份证（护照）号码 住院号 入院日期 移植日期 原发疾病 □原发性肾小球疾病；□急性肾炎综合征；□肾病综合征；□急进性肾炎综合症；□慢性肾炎综合征；□孤立性蛋白尿；□孤立性血尿；□继发性肾小球疾病；□狼疮性肾炎；□过敏性肾炎；□高血压性损害；□糖尿病肾病；□高尿酸血症肾损害；□多囊肾；□遗传性肾脏病；□Alport综合征；□薄基底膜肾病；□移植肾失功（再次移植）；□其他（请注明） 受者血型 □O;□A;□B;□AB；□RH-；□RH+ 受者 HLA位点 血清型 □A □A □B □B □DR □DR □- 基因型 □A □A □B □B □DR □DR □- 淋巴毒实验 □阳性；□阴性 群体反应抗体（PRA）检测 % 术中移植肾泌尿时间 分 术中输血量 毫升 血肌酐恢复正常时间 天 肾功能延迟恢复 □有；□无 术后血透过渡 □是；□否 急性排斥反应 □有；□无 移植肾破裂 □有；□无 住院期间感