免除申请.docVIP

別記様式第２０号（規格Ａ４）（第３条の２関係） 　　　【記入例】 群馬県収入証紙貼付欄 群馬県収入証紙を枠内に貼り付ける。 （３，３００円） 有効期間更新(受講免除)?免許状更新講習免除申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　平成　２３年　５月　２０日 群馬県教育委員会あて ふりがな 氏 名 　　まえばし　　たろう 本籍地 　群馬県 前　橋　　太　郎 　　　印 ふりがな 旧　　氏　　名 旧本籍地 ※本籍の変更があった場合に記入 ※氏名の変更があった場合に記入 生年月日 昭和?平成 　３２年 １２月 １０日 職 員 番 号 ２５０９９９ ※群馬県公立学校職員のみ記入 現 住 所 〒371-8570 群馬県前橋市大手町1-1-1　　　　　　　　　　（TEL 027-226-4601 ） 所　　　　　属 群馬県立群馬高等学校 職　　名 教頭 所 属 住 所 〒371-8570 群馬県前橋市大手町100　　　　　　　　　　　（TEL 027-226-4602 ） 　　下記のとおり申請します。 記 ※該当する根拠事項の□にレを記入 申請の根拠 □　教育職員免許法第９条の２第３項（新免許状所持者） レ　平成２０年改正省令附則第９条第１項第４号（旧免許状所持者） 免除事由 現在の職が教頭であるため 免許状の種類 教科又は特別支援 教育領域 授与年月日 授与権者 記号番号 　中学校　　教諭１級普通免許状 数学 昭和?平成 ５５年　３月３１日 群馬県 教育委員会 　昭５２中１普第 １００号 　高等学校　教諭２級普通免許状 数学 昭和?平成 ５５年　３月３１日 群馬県 教育委員会 　昭５２高２普第 ２００号 　　　　教諭　　　　免許状 昭和?平成 　　年　　月　　日 教育委員会 第　 号 　　　　教諭　　　　免許状 昭和?平成 　　年　　月　　日 教育委員会 第 　 号 　　　　教諭　　　　免許状 昭和?平成 　　年　　月　　日 教育委員会 第 　 号 　注１　免許状に係る項目は、有する全ての免許状について、免許状に記載されているとおり 　　　に記入すること。 　　２　申請者は、群馬県収入証紙に消印しないこと。　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 ここから下は、記入しないこと。 〔証明者記入欄〕※該当する根拠事項の□にレを記入 上記の者は、□　教育職員免許法施行規則第６１条の４（新免許状所持者） レ　平成２０年改正省令附則第９条第１項第４号（旧免許状所持者） に規定する者に該当することを証明します。 平成２３年　５月２０日 　　　 　　 証明者職?氏名 群馬県立群馬高等学校 校長　○　○　○　○ 印 別記様式第２０号（規格Ａ４）（第３条の２関係） 群馬県収入証紙貼付欄 有効期間更新(受講免除)?免許状更新講習免除申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　平成　　　年　　　月　　　日 群馬県教育委員会あて ふりがな 氏 名 本籍地 　　　 　印 ふりがな 旧　　氏　　名 旧本籍地 生年月日 昭和?平成 　　 年　 　月　 　日 職 員 番 号 現 住 所 〒 （TEL ） 所　　　　　属 職　　名 所 属 住 所 〒 （TEL　　　　　　 　） 　　下記のとおり申請します。 記 申請の根拠 □　教育職