台中市敬老爱心卡申请表-i.PDFVIP

臺中市敬老愛心 卡申請表 申請單號 ： 處理單位 ：___________公所 申請日期 ： 年 月 日 領卡日期 ： 年 月 日 黏貼二次照片 申請人姓名 性別 □男性 □女性 簽章( ) 出生 1. 準備二吋半身、正 身分證字號 日期 面、脫帽、二年內照 片二張。 連 絡 電 話 手機 2. 於照片背面書寫 姓 □1.65 歲以上 名、身分證字號 。 領卡人 申 請 卡 別 □2.領有身心障礙手冊 3. 一張貼於此處，一張 簽章 □3.年滿55 歲山地原住民 以黏貼在申請書上 右角。 申 請 類 別 □初次申請 □補發(□遺失□毀損□其他： ) 緊急聯絡人 電話 手機 □□□ 戶 籍 地 址 鄉鎮 村 路 之 (與身分證相同 ) 市區 里 街 段 巷 號 樓 □同上 通 訊 地 址 鄉鎮 村 路 之 市區 里 街 段 巷 號 樓 請以正楷詳實填寫以上資料( ) 證件浮貼處 證件浮貼處 1.黏貼身分證正面影本 1.黏貼身分證反面影本 2.黏貼身心障礙手冊證( 明 )正面影本 2.黏貼身心障礙手冊證( 明 )反面影本 ■本人申請之上述票卡為臺中 政府與一卡通票證股份有限公司所合作發行之「記名式一卡通」，享有掛失 及返還餘額服務。 ■本人同意將上述個人資料提供給臺中市 政府、一卡通票證股份有限公司作為記名卡相關服務之用，並 確認所提供之資料均屬正確。 ■本人已詳閱並同意遵守本單背面注意事項及「個人資料蒐集、處理、利用告知事項」內容。 申請人 受託人/ 簽章： 委託書 申請人 茲因：□行動不便 □不識字 □其他 請說明( ) ，無法親自辦理本卡申請 相關事宜，特委託受託人 持申請人之相關應備文件及本委託書，代為申請辦理，如有不實，願負法律責任。 此致