2014降低导尿管相关感染率的PDCA持续改进.docVIP

黄陂区人民医院重症医学科 降低导尿管相关尿路感染率的PDCA持续改进 问题聚焦 2013年12月以来，重症医学科导尿管相关尿路感染病例明显增多（见表1），造成患者医疗费用增加，住院时间延长，有的还引发医疗纠纷。‰ 为了找出近期导尿管相关尿路感染病例明显增多导致感染率增高的原因，降低感染率，我们准备运用PDCA循环管理工具来改进工作，于2014年3月开始进行。 原因查找 2014年3月2日重症医学科召集医护人员开会（实到35人），运用“头脑风暴法”，每位医护人员参与讨论，就问题产生的原因表述自己的观点，并做好记录，一共收集35人提出的9种116条原因，排列如下： 导尿管相关尿路感染病例明显增多的原因及提出人数 1、不是一次性导尿包，导尿时各用品没有无菌巾放置（34人） 2、导尿管留置期间没有固定，导尿管可在尿道口滑动（32人） 3、尿管留置期间尿道口消毒不规范（10人） 4、护理人员在给患者翻身、擦背过程中易导致尿管滑动（10人） 5、导尿前消毒不规范（8人） 6、医护人员手卫生不规范（8人） 7、拔除导尿管不及时（6人） 8、石蜡油在导尿全程重复使用（5人） 9、膀胱冲洗过程中无菌观念不强（3人） 从表2、表3数据分析可以看出，“不是一次性导尿包，导尿时各用品没有无菌巾放置”、“导尿管留置期间没有固定，导尿管可在尿道口滑动”、两个原因是导致近期导尿管相关尿路感染率增高的主要原因，但其余的7种因素也要引起重视，针对这些原因，重症医学科制定了整改的目标和计划： 确定目标 制定更加合理优化的导尿流程和尿管留置护理流程，掌握导尿管相关尿路感染防控相关知识，加强院内感染防控措施的落实，降低导尿管相关尿路感染率。 制定计划 针对前述的2个最主要因素及其它次要因素制定： 1、规范的导尿流程及尿管留置期间的护理流程； 2、即日起采用一次性导尿包取代当前的零散导尿用品。 3、加强手卫生及无菌操作的培训学习，严格执行置管前、置管时、置管后的院感防控措施。 制定甘特图 表4 降低导尿管相关尿路感染率的PDCA持续改进的甘特图 时间 进度 2014年 3月 2014年 4月 2014年 5月 2014年 6月 2014年 7月 2014年 8月 计划 实施 制定流程 学习培训 日常工作 监测 评价 实施 1、制定流程及培训考核：在医院院感科指导下，科室制定了改进后的导尿流程及留置尿管护理流程，引进一次性无菌导尿包，制订了导尿管的外固定方法，并对全体医护人员进行培训、考核。 2、日常工作：重点关注导尿管的外固定，尿道口、导尿管与引流袋接口、引流袋放尿口的清洁消毒，为患者翻身、转运时是否夹闭尿管，留取标本、更换引流袋时是否注意无菌操作，以及每日进行拔管可行性的评估。 表5 改进后的留置导尿管操作流程 表6 改进后的留置导尿管护理流程 注意：1、除非具有临床指征（如术后拔除导尿管后发生菌尿症的患者），否则无论短期或长期使用导尿管的患者，均不应常规使用抗生素来预防导尿管相关性泌尿道感染。 2、避免随意的或常规的膀胱灌洗，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时应作膀胱冲洗，冲洗时，采用密闭式膀冲系统（三腔Foley导尿管）。每周做尿常规检查一次。? 2、不主张留置导尿后进行膀胱冲洗，更不主张用具有抗菌能力药物冲洗，避免产生耐药性。 日常监测 1、对所有实施导尿并留置尿管的患者，结合前述的各种主次原因，制定导尿管留置质量管理监测表，关注重点环节质量，根据患者病情正确评估拔管的可行性，监测形式包括现场查看、质量考核、病例分析等。 2、监测内容：每个环节是否按标准操作流程做，措施落实后实际感染率数据的统计，了解存在的问题和缺陷。 3、监测方法：由院感质控员随机观察医护人员对每位留置导尿管的患者在留置导尿管各环节中的诊疗行为是否达标，并作记录；统计每日留置导尿管人数、日数，统计每月导尿管相关尿路感染率。 表7 各项改进措施的达标率（%） 监测内容 达标率 操作前进行手卫生 100% 导尿必要性评估 100% 导尿管外固定与标识 100% 尿道口清洁与消毒 100% 翻身、转运时夹闭尿管 100% 留取标本、更换引流袋时注意无菌操作 100% 导尿管与引流袋接口护理 100% 引流袋放尿口护理 100% 病原学送检 100% 每日拔管可行性评估 100% 表8 2014年3-8月住院患者导尿管插管尿路感染率 月份 患者住院日数 尿管插管日数 导尿管使用率（%） 感染例数 感染率（‰） 3月 846 308 36.40 5 16.23 4月 702 186 26.50 1 5.38 5月 714 203 28.43 0 0 6月 6