泌尿器科问诊票-hirajima.PDFVIP

泌尿器科問診票 （ふりがな） . . ） 女 ・ 男 （ 氏名 様 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日（ 才） 〒 - 住所 . TEL - - 携帯 - - . 身長 cm、 体重 Kg 施設入所中の方は 施設名 電話番号 . 本日はどのような症状で受診されましたか？ いつ頃から （日・週間・ヶ月・年 ）前から いつ頃からかわからない どのような症状がありますか？ ・おしっこが出にくい ・おしっこの勢いが弱い ・おしっこが残った感じがある ・起きている間のおしっこの回数が多い ・寝ている間のおしっこの回数が多い ・トイレに間に合わない ・くしゃみ、せき、お腹に力を入れるとおしっこがもれる ・おしっこをする時痛い ・尿道の先から膿が出る ・性病の検査希望 ・赤いおしっこが出る ・精液に血が混じる ・おねしょの治療 ・腰の痛み、結石治療 ・睾丸の腫れ、痛み ・陰茎の痛み、腫れ ・検診で異常を指摘された （血尿・尿潜血 ・蛋白尿 ・前立腺がん検診） ・その他 （具体的にご記入ください。） ・ED （勃起障害）の治療 今回この症状で他の病院で治療をうけたことがありますか。 （ある ・ない） 現在、治療を受けている病気がありますか？ （ある ・ない） 病名：高血圧 糖尿病 高脂血症 痛風 脳梗塞 緑内障 その他（ ） くすりの名前 これまでに腎結石、尿管結石の治療を受けたことがありますか？ （ある ・ない） これまでに手術や病気の治療をされたことがありますか？ （ある ・ない） 才頃 . 才頃 . アレルギー（くすり、注射、食べ物で具合がわるくなったこと）はありますか？ （ある ・ない） アレルギーの原因 症状 女性の方におたずねします。 （○をしてください） 現在妊娠されていますか？ は い いいえ 現在授乳されていますか？ は い いいえ 2枚目もご記入ください ありがとうございました。お手数ですが、受付までお持ちください。 カルテ番号： 氏名 様 記入年月日 年 月 日 質 点 あまり たまに 時々ある しばしば 症状 頻度 各