《医诊专家住院费用个人医疗保险》条款.doc

中国人民健康保险股份有限公司 医诊专家住院费用个人医疗保险条款 1 被保险人范围 1.1 被保险人范围 凡投保时出生满28天至59周岁，身体健康的个人均可作为被保险人参加本保险。 2 保险责任及责任免除 2.1 保障档次 本保险的保障分为三档（见附表一）。 由投保人与本公司共同约定被保险人的保障档次，并在保险单载明 自保险合同生效之日起，本公司将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时间称为等待期。如果被保险人在等待期内发生本合同约定的保险事故，无论是否延续至等待期后，本公司均不承担给付保险金的责任。 首次投保本保险或非连续投保本保险时，因附表二所列特定疾病引起的住院，保险责任等待期为180天；因其它疾病引起的住院，保险责任等待期为90天；因意外伤害引起的住院，保险责任无等待期。 续保时，因疾病或意外伤害引起的住院，保险责任均无等待期。 住院费用保险金 被保险人因意外伤害或等待期满后因疾病经本公司指定医院诊断必须住院治疗，对其入住本公司指定医院普通病房期间，发生的合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），本公司在扣除500元的保单年度免赔额后，按下列约定给付住院费用保险金： 若被保险人享有社会医疗保险或公费医疗的，对其发生的符合投保所在地社会医疗保险支付范围的、合理且必须的医疗费用，本公司对社会医疗保险或公费医疗支付后需要被保险人个人负担的部分，按100%的比例给付住院费用保险金。 若被保险人未享有社会医疗保险和公费医疗的，对其发生的符合投保所在地社会医疗保险支付范围的、合理且必须的医疗费用，本公司按70%的比例给付住院费用保险金。 保险期间内，住院费用保险金的给付以附表一中相应档次约定的保险金额为限。 自费医疗费用保险金 被保险人因意外伤害或等待期满后因疾病经本公司推荐医院诊断必须住院治疗，对其入住本公司推荐医院普通病房期间，发生的超出投保所在地社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除500元的保单年度免赔额后，按50%的比例给付自费医疗费用保险金。 被保险人等待期满后发生本合同约定的恶性肿瘤经本公司推荐医院诊断必须住院治疗，对其入住本公司推荐医院普通病房期间，自恶性肿瘤确诊之日起发生的超出投保所在地社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司按80%的比例给付自费医疗费用保险金。 保险期间内，自费医疗费用保险金的给付以附表一中相应档次约定的保险金额为限。 无理赔优惠 如本合同持续生效满3个保单年度，且被保险人在该3个保单年度内未发生保险事故，则在下个保单年度续保时可享受无理赔优惠，即续保保险费为《中国人民健康保险股份有限公司医诊专家住院费用个人医疗保险》保险费表中续保时年龄所对应的保险费的90%。 例如：第1、第2和第3个保单年度未发生保险事故，则第4个保单年度续保时可享受无理赔优惠，第2、第3和第4个保单年度未发生保险事故，则第5个保单年度续保时仍可享受无理赔优惠，以此类推。 责任延续 对保险期间内发生且延续至本合同到期日后30天内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。 本公司将在本合同的附件中列明所有本公司指定医院和推荐医院的名单，但本公司保留变更指定医院和推荐医院的权利。若本公司变更指定医院或推荐医院，本公司将书面通知投保人。 对于被保险人在指定医院以外的其他医疗机构，或在已被本公司取消资格的指定医院就医的，本公司将不承担给付各项保险金的责任；对于被保险人在推荐医院以外的其他医疗机构，或在已被本公司取消资格的推荐医院就医的，本公司将不承担给付自费医疗费用保险金的责任。 2.3 责任免除 因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任： 未告知的既往症； 不孕不育治疗、计划生育手术、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩、人工生殖、变性手术、人体试验以及由以上原因引起的并发症； 预防性手术（如预防性阑尾切除）、疗养、康复治疗、心理治疗、牙病治疗、美容、矫形、安装假肢、视力矫正手术及整容手术； 被保险人故意自伤、自杀（被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 被保险人患有遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常； 被保险人从事潜水、跳以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD10）》为准 自投保人签收保险单之日起有10天的犹豫期。如果投保人在此期间内向本公司书面申请撤销合同，本合同不产生效力，本公司将不承担任何保险责任。 投保人犹豫期内撤销合同，本公司将无息退还投保人所交的全部保险费。 3.3 保险期间 本合同的保险期间为一年。 3.4 解除合同的手续及风险 如投保人在犹豫期后申请解除本合同，应填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料： 保