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临床试验立项申请审批表临床试验立项申请审批表申请日期药物临床试验机构受理编号申请状态初审修改后复审该研究方案是否被其他机构拒绝或否决过是否该研究方案是否曾被暂停或者终止过是否项目名称试验类型期期期器械其他试验用产品药物名称批件号食品名称批件号医疗器材名称类别第一类第二类第三类承担科室主要研究者科室联系人联系电话申办者申办联系人联系电话申办者地址中心招募受试者人数总人数预期试验期限使用方式创伤性非创伤性多中心试验是否研究形式期临床试验期临床试验期临床试验生物等效性进口药品注册临床试验上市药再评价临
临床试验立项申请审批表(CTI-A-001-A02-V2.0)
临床试验立项申请审批表
申请日期: 药物临床试验机构受理编号: 申请状态: □初审 □修改后复审 该研究方案是否被其他机构拒绝或否决过? □是 □否 该研究方案是否曾被暂停或者终止过? □是 □否
项目名称 试验类型 □Ⅱ期 □Ⅲ期,□Ⅳ期 □器械, □其他 试验用产品 □药物
名称
CFDA批件号: □食品
名称
CFDA批件号: □医疗器材
名称
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