第十三章临床决策的循证评价.ppt

教学要求 掌握临床决策分析的概念，临床决策分析循证评价的主要内容； 熟悉临床决策分析研究的评价步骤； 了解不同决策方法的评价和临床决策分析研究结果的应用。 案例 案例： 男，55岁，因近年来夜尿增多、常出现尿急、尿频、偶尔尿失禁就医。 诊断： 良性前列腺增生 治疗手段： 药物治疗：保列治和哈乐 手术治疗：开放手术和经尿道前列腺切除术 第一节 概述 一、临床决策分析的基本概念 (一)决策和临床决策 决策(Decision， Decision making)是人们为了解决当前或未来可能发生的问题，确定目标、根据实际情况选择各种备选方案、经过必要的分析和计算。选择一个最佳方案作为以后工作的指南并付诸实施的过程。 第一节 概述 一、临床决策分析的基本概念 (一)决策和临床决策 决策分析(Decision analysis)：运用各种数学模型，从各个备选方案中选择最佳方案的过程。 临床决策分析(Clinical Decision Analysis) ：根据国内外医学研究的最新进展，制定出新的诊断或治疗方案，运用数理统计的方法与传统的方案进行全面和系统的比较，择其优者进行实践的过程。 第一节 概述 一、临床决策分析的基本概念 (二)决策的分类 确定性决策(Decision making under certainty) 是某种方案选择后的结局是完全确定的，不存在随机性。确定型决策不存在不确定的影响因素，可以用数学方法解决。 第一节 概述 一、临床决策分析的基本概念 (二)决策的分类 不确定决策(Decision Making under Uncertainty）是一种完全不能确定随机事件是否发生的决策。与确定性和风险型决策不同，不确定性决策无法估计各种事件和状态的概率，因此不能用数学和概率的方法计算期望效用值。 第一节 概述 一、临床决策分析的基本概念 (二)决策的分类 风险性决策(Risk Type Decision/Decision making under risk) 是指选择方案后随机事件的发生是不肯定的，但是可以根据经验和统计数据对其发生概率进行估计，并依据随机事件发生的概率估计方案的效用值得大小。从而进行方案的优选。 第一节 概述 一、临床决策分析的基本概念 (三)决策的步骤 第一节 概述 二、临床决策分析循证评价的意义 不同的临床问题和决策角度都需要选择合适的临床决策方法，方法选择是否合适直接影响到决策结果是否科学和可靠。 临床决策分析各种方法相关参数的确定，直接影响到决策结果得科学性和可靠性，在决策结果应用前应该进行评价。 第二节 临床决策分析的评价 临床决策分析的评价主要包括： 第二节 临床决策分析的评价 一、科学性评价 决策方法的选择； 决策分析模型的构建； 结局指标及其效用值的获得； 决策研究证据的获得； 敏感性试验 第二节 临床决策分析的评价 一、科学性评价 （一） 决策方法的选择 机会事件出现概率比较稳定，短期疗效---决策树方法 疾病的几种状态存在马尔科夫性，可以互相转换，远期疗效评价---马尔科夫决策方法。 诊断决策-----贝叶斯决策 第二节 临床决策分析的评价 一、科学性评价 （二）决策分析模型的构建 决策分析的模型建是否包含了临床所能预见的各种诊疗方案，机会事件和结局。 模型所包含的各种临床机会事件应该具有相关和因果关联。 第二节 临床决策分析的评价 一、科学性评价 （三）结局指标及其效用值的获得 效用值是对各个结局的量化的评价标准，这种标准本身应该包含许多客观和主观的条目在内，是对结局的综合的评价。 不同决策角度，不同决策目标不同 第二节 临床决策分析的评价 一、科学性评价 （四）决策研究证据的获得 来源：Meta分析和系统综述；单个文献资料；专家咨询、经验判断；必要的调查 内容：点估计及波动范围 第二节 临床决策分析的评价 一、科学性评价 （五） 敏感性试验 资料的不确定性会导致决策分析结果的不稳定性，临床决策分析应该对所使用资料的不确定性进行分析和检查，对所有可能影响决策结果的因素进行敏感性分析，是保证结果真实性的重要方法之一 第二节 临床决策分析的评价 二、重要性评价 指临床决策分析结果的临床意义如何？ 1 决策的方案是否为最优方案； 2 选择最优方案的效用值差异是否具有足够的临床意义。 第二节 临床决策分析的评价 三、适用性评价 研究的结果是否适用于某一个具体的病人。 相同的疾病、不同的临床症状、体征导致了病人患病的先验概率不同，因而，对决策的结果应用进行后效评价，对决策结果的适用性进行评价。对于具体的决策有重要的实践意义。 第三节 临床决策分析研究的评价步骤 第三节 临床决策分析循证评价的步骤 一、问题的提出 （一）提出决策问题