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醫學倫理之經濟學Professor Albert Jonsen Pressentor PGY 吳郁楨 行善, 不傷害, 尊重自主, 公平原則 醫療適應性, 病患偏好, 生活品質, 情境特徵 情境特徵 公平正義- 公平: 給予參與者直得且合理期待的交易關係- 正義: 以一公平之方式, 將社會體系裡的利益與負擔分配於所有參與者 利益衝突 vs. 行善與尊重自主 臨床照護的經濟學 是否有財務因素, 於臨床決策中創造利益衝突?- 利益不應成為考量因素- 醫師應注意成本和所提供患者診斷與治療建議的相對效益- 誰付錢? vs. 醫療決策 病人, 家庭, 政府, 保險公司, 資助機構 一位63歲的醫師S 患有因慢性關節炎導致嚴重衰弱的髖關節疼痛 S的保險計畫全以包括關節置換手術 他的骨科醫師知道在地外科醫師完了較創新的顯微寬關節置換- 優勢：傷口較小，不用全身麻醉，當天出院，縮短恢復時間- 缺點：成效數據有限，保險不給付 骨科醫師是否要告知S這項新方法呢？ 案例 評論 若因害怕失去病人或收入而不告知-破壞完整告知的義務 若一個方案所能帶來之利益，不能以其他任何方式實現 告知-由病人決定支付方式 健康照護不平等和臨床照護 健康照護之可進性與品質 vs. 社會經濟階層醫師對於　有完善保險　跟　保險給付有限　的病人之選擇 醫療專業 vs. 公平與正義的道德責任 ex: 免費診所 or 義診 案例 大型私立都市教學醫院 政策：反對提供非緊急照護給沒有保險的病人 ５５歲沒保險之老藝人 高血壓(175/105mmHg)與高血糖 急診室內科住院醫師想對其提供後續照護 倫理: 醫生為沒保險的病人提供良好照護之使命 政策: 醫院財務篩選病人之政策 　　－ 另覓照顧的替代方式 案例 一位令人尊敬的知名內科醫師開辦了精品門診 邀請他目前的病人以支付昂貴年費的方式，來持續獲得他的照顧 他的某些患者，即使是有保險的，也無能負擔這費用 醫生是否對這些患者做了不道德的事？ 評論 精品醫療 患者支付年費 ( 數百至數千美元)，以換取24hr私人醫生照護。 批評者: 可能強化體系的不公平 可能扭曲一般民眾就診的門路。 捍衛者: 不平等在多元給付體系中是不可避免的。 自主原則:只要是自行購買，就不應該在醫療服務的選取有所限制。 醫生: 接受多少病人，與何種合法的財務安排來接受病人，都不應該有所限制。 獲得緊急和急救照護 危及生命、需要立即照護，但無力支付 希波克拉底斯寫道：「如果有機會服務給財務緊絀中的陌生人，務必給予充分的援助。愛人類，與愛醫療藝術同行」（戒六） 法律規範：要求在某些情況下提供緊急照護－急診處理和分娩保護法，EMTALA 醫院：試圖減輕無給付醫療的財政負擔。 案例 28歲的男子 因車禍頭部創傷被送到農村醫院的急診室，失去意識 他沒有保險 檢查結果顯示小腦幕疝（transtentorial herniation）和急性硬膜下出血（acute subdural hematoma） 病人接受dexamethasone、mannitol、phenytoin。 由於農村醫院沒有能力進行神經外科手術，於是嘗試轉到大學的醫院 大學醫院瞭解病人缺乏醫療保險，轉院因而延遲，病人遂死於前往更遙遠的三級醫療機構途中。 立即接受神經外科手術的適應症，大學醫院應該要迅速回應、予以滿足，機構的償付能力並非岌岌可危。 評論 轉診政策和急診決定 必須根據醫療適應症 不是根據特定個案提供服務的財務。 機構建立政策限制提供窮人醫療照顧 是正當的 但政策本身應符合倫理標準和法律 案例 大都會醫院位於犯罪和吸毒活動猖獗的城內。 他的神經外科總是很忙。 大部分的病患沒有保險，因為該州窮人保險的資格標準高（及排除更多人獲益），其他為貧困患者資金顯得捉襟見肘。 其主要任務為服務當地人口，包括那些醫療貧困者。 接受來自偏遠地區的急診病人，但需要轉診者提出有能力付款的證明。 機構: 試圖建立一個公正的政策，立基於其使命和財政能力。 醫生: 確保對迫切需要者提供照護的傳統醫學倫理，可在機構內實現。 在臨床決定時考慮成本 適應性 病人偏好 最佳臨床證據 成本控制措施 目前病人承擔越來越大的部分費用負擔 他們有權被告知有關藥品、試驗、處置，和住院的預期成本 他們也應獲知其他可接受醫療選擇的成本 案例 ST先生52歲 三年糖尿病史 明顯的缺血性心臟病家族史 主訴: 三個星期的運動性胸骨後壓力 檢查: EKG: normal Stress test: 兩條血管分布區域的缺血性改變 治療: 患者接受積極的醫療處置，包括β-阻斷劑、硝酸鹽、他汀類藥物、阿斯匹靈。 病人暫時改善 幾個月後…… 抱怨胸部疼痛，有時是勞累