外2科危急值PDCA剖析.ppt

外二科 李荣峨 根据2015年《二级综合医院评审细则》，结合医院核心制度管理的要求对危急值登记进行质量管理，发现其存在登记不完整、漏登等不合格情况。 检查时间：2015年第一 第二阶段 衡量标准：监测期间危急值登记病历合格率 监测期间危急值登记合格病例数 合格率﹪ = *100% 监测期间危急值登记总病例数 抽查2015年01月到06月的18份危急值相关病历，检查危急值管理的执行情况，发现危急值登记的合格率为50% 不合格原因 病历数 病历总数 不合格比率 合格率 报告人未签字 9 18 50% 50% 未分析原因 4 18 22% 78% 未追踪复查 2 18 11% 89% 漏登 1 18 5.5% 94.5% 病程无记录 3 18 17% 83% 未处理 4 18 22% 78% 1：科室管理：整改不到位；管理松懈；培训、考核力度不够；质控组未履行职责； 2、个人：医师态度不认真或认识不到位，没有充分认识到危急值的重要性；少许因工作繁忙造成遗漏；部分是由于他人代接电话后忘记告知。 危急值管理不合格 其他 人员 科室管理 工作繁忙遗漏 他人代接，忘记告知 管理松懈 整改不到位 培训考核力度不够 质控不到位 对整个过程不熟悉 认识不够 与检验科交流不充分 态度不认真 根据1-6月份的检查结果，影响我科室危急值管理的根本原因分析如下： 1、组织学习新建区人民医院《医技科室危急值报告范围》，定期对科室成员进行危急值登记知识的考核； 2、以上述文件及二甲医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3、加强科室质控。 4、提高危急值登记病历合格率到80﹪。 1.在晨会上由值班医师汇报接收的危急值项目及处理情况。 2.每周不定期检查危急值登记本、相关病历的病程记录及处理措施。 3.科主任及上级医师严格监督，对未严格按照危急值报告流程执行的人员给予批评教育并与绩效挂钩. 外二科11月份“危急值”及分布情况 床号 姓名 住院号 危急值项目 52床 唐想知 201514738 血淀粉酶691mmol/L 2床 刘志鹏 201514721 超级细菌 33床 汪春枝 201515350 尿淀粉酶3517 mmol/L 通过整改后，抽查2015年07月到11月的病22份危急值相关病例，检查危急值管理的执行情况，发现危急值登记的合格率上升为86%。 不合格原因 病历数 总病历数 不合格比率 合格率 报告人未签名 3 22 14% 86 % 未分析原因 5 22 23 % 77 % 未追踪复查 1 22 5 % 95 % 漏登 0 22 0 % 100 % 病程未记录 1 22 14% 86 % 未处理 1 22 5% 95 % 将7-11月份的危急值报告情况与1-6月份进行比较： 4、持续改进措施（Action） 经过本阶段的整改后，我科室的危急值管理明显改善， 目前取得的成绩如下：大部分医师能严格执行危急值报告、登记、处置，科室内危急值登记、处置流程定期检查大部分合格。 Sheet3 Sheet2 Sheet1 Sheet4 18%