复旦内科新理论新技术重点呼吸内科.docVIP

呼吸内科 （ARDS/支气管哮喘的规范化治疗/COPD诊断及治疗） 一．ARDS的现代概念和诊断标准： 1、现代概念：ARDS即急性呼吸窘迫综合征。①ARDS指因严重感染、休克、创伤及烧伤等多种肺内外疾病引起肺泡和肺毛细血管膜炎症性损伤，通透性升高，继发非心源性肺水肿和顽固性进行性低氧血症。②急性肺损伤ALI是与ARDS相连续的病理生理过程，并有助于早期识别和早期处理。③ARDS是MODS的肺部表现。 2、诊断标准： 1）急性肺损伤ALI诊断标准：①急性起病，②PaO2/FiO2≤300mmHg,③胸片示双肺玻璃状阴影，④肺动脉嵌顿压≤18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。ARDS除上述标准外PaO2/FiO2≤200mmHg。 2）中华呼吸病分会诊断标准：①有发病的高危因素，②急性起病，呼吸窘迫。③低氧血症：ALI时动脉血氧分压PaO2/吸氧浓度FiO2≤300mgHg，ARDS时≤200mmHg，④胸部X线检查两肺浸润影，⑤PCWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。 二．ARDS和ALI的定义、诊断标准、区别、发病原因（危险因素）、治疗原则： 1、ARDS的定义：指因严重感染、休克、创伤及烧伤等多种肺内外疾病引起肺泡和肺毛细血管膜炎症性损伤，通透性升高，继发非心源性肺水肿和顽固性进行性低氧血症。 ALI的定义：各种直接和间接致伤因素导致的肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全。 2、诊断标准的鉴别点是：低氧血症，ALI时PaO2/FiO2≤300mgHg，ARDS时≤200mmHg， 3、ARDS发病原因/危险因素是： 1）肺直接损伤：①肺部感染（流行性、医源性），在我国重症肺炎为首要原因。②胃内容物误吸，③创伤（肺挫伤等），④吸入毒性气体及放射线，⑤淹溺，⑥脂肪栓塞等。 2）肺外间接损伤：①脓毒血症，是最常见原因。②胸部以外的多发性创伤、烧伤，③休克、DIC，④急性坏死性胰腺炎，⑤大量输血，⑥体外循环、长时间吸入纯氧。 ARDS治疗原则是：消除和治疗原发病因，尽早呼吸支持，改善循环和组织氧供，预防并发症，维护肺和其他器官功能预防MODS。 三．ARDS的临床治疗措施： 一、病因治疗与抗感染治疗：感染是致ALI/ARDS的第一高危因素。 二、机械通气支持治疗： 1）目的是：维持合适的气体交换和充分的组织氧供，避免或减少对 血流动力学的干扰，减少呼吸机相关肺损伤，避免氧中 毒，为病因治疗和肺损伤的修复赢得时间。 2）肺保护性通气策略LPVS：低潮气量通气（6-8ml/kg），低通气压 （平台压＜35cmH2O），二氧化碳潴留（PaCO2280-100mmHg）允 许高碳酸血症，呼吸性酸中毒（PH＞7.15），加用适度PEEP通 气方式（5-15cmH2O）。 3）肺复张策略：PEEP是最常用模式，促进萎陷的肺泡重新复张可 改善患者肺顺应性和促进组织氧合。 4）通气模式的选择：多种通气模式均可用于ARDS。 三、药物治疗：肾上腺皮质激素，一氧化氮NO。 四、液体管理：严格限制液体输入，合并低蛋白血症可补充白蛋白并 联合使用利尿剂。 五、体外膜肺氧和：主要针对可逆性呼吸衰竭，如新生儿小儿呼衰。 六、营养代谢支持：尽早使用强有力的营养支持治疗。 七、维护重要器官功能，防止MODS。 四．呼吸衰竭的病因： 一、呼吸道阻塞性病因：炎症、肿瘤、异物阻塞气道。 二、肺组织病变：肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、肺水肿、ARDS。 三、肺血管疾病：肺血管栓塞、肺梗死等。 四、胸廓胸膜疾病：胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸、胸腔积液等。 五、神经肌肉疾病：脑部炎症、出血、外伤等，脊髓灰质炎、重症肌无力、OPI中毒、破伤风及严重钾代谢紊乱等。 五．哮喘的诊断： 符合以下1-4条或4+5条者，可诊断为支气管哮喘。 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激以及病毒性上呼吸道症状、运动等有关。 2. 发作时双肺散在或弥漫性哮鸣音（呼气相为主），呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者，应至少具备其中一条： ①支气管激发试验或运动激发试验阳性； ②支气管舒张试验阳性（FEV1≥12%，绝对值增加≥200ml）； ③PEF日内变异率≥20%。 【不典型哮喘：“咳嗽变异性哮喘”以顽固性咳嗽为唯一表现，无喘息症状： ①病史：季节性咳嗽胸闷，过敏疾病史 ②肺功能实验：气道反应性测定、支气管激发试验或支气管舒张实验 ③试验性治疗：抗感染镇咳治疗无效，给予平喘