微量尿蛋白的再认识.ppt

微量蛋白尿的再认识 段红伟 微量蛋白尿 目录 概述 蛋白尿定义 蛋白尿的检测与分类 微量蛋白尿 概述 非糖尿病型蛋白尿、 糖尿病型蛋白尿 防治 蛋白尿 蛋白尿 概述 尿液的形成： 尿液是由流经肾脏的血液，经肾小球滤过、肾小管与集合管的重吸收和排泄所产生的终末代谢产物 尿液来自于血液，其组成与性状可反映机体的代谢状况，并受各系统功能状态的影响 尿液检测的意义： 协助泌尿系统疾病的诊断，观察治疗效果 协助其他系统疾病的诊断 用药的安全监护 蛋白尿 蛋白尿（化学检测） 定义： 尿蛋白定性试验阳性，或者定量实验24h＞150mg，称为蛋白尿 机制： 肾小管毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高、中、低分子量的蛋白质漏出 95%蛋白在近曲小管重吸收，肾小管受损，其重吸收功能障碍出现蛋白尿 血中中小分子量蛋白（肌红蛋白、血红蛋白、免疫球蛋白轻链等）异常增多，超过肾小管重吸收能力，出现于尿中 髓袢升支、远曲小管起始部分泌过多Tamm-Horsfall（T-H）糖蛋白 蛋白尿 蛋白尿的检测方法： 定性与定量 定性法：磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸法 定量法：双缩脲法、染料结合法等 两法相关性：参考 定性:± - +,≈定量：0.2-1.0g/24h 定性:+ - ++,≈定量：1-2g/24h 定性:+++ - ++++,≈定量：多＞3g 蛋白尿 蛋白尿的分类（两分法） 根据滤过膜损伤程度及蛋白质组分分类 选择性蛋白尿： 以清蛋白为主，加少量小分子蛋白；无大分子蛋白（C3、4、IgG、A、M） 半定量多为+++ — ++++，典型病例肾病综合征 非选择性蛋白尿： 尿中存在大分子蛋白质（补体、免疫球蛋白）、中小分子蛋白质 半定量+ — ++++ 表明肾小球毛细血管壁严重损伤，疗效不太满意，预后欠佳 多为原发性肾小球疾病，亦可见继发性 蛋白尿 依据临床意义分类 生理性蛋白尿：暂时的、无器质病。剧烈活动、发热、精神紧张、交感神经兴奋、药物，肾血管痉挛、充血，通透性增加 病理性蛋白尿：多为持续性，肾脏内、外疾病所致 肾小球性蛋白尿：最常见。肾小球滤过膜通透性、电荷屏障受损。常见原发性肾小球肾炎、肾病综合征等；继发性糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、妊娠高血压综合征 肾小管性蛋白尿：炎症或中毒致近曲小管对低分子量蛋白重吸收减弱常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属（铋、镉、汞）中毒、药物（氨基甙类药、多粘菌素B）、肾移植等 混合性蛋白尿：肾小球、肾小管同时受损。如肾小球肾炎或肾盂肾炎后期；同时累及球或管的全身性疾病：糖尿病、系统性红斑狼疮 蛋白尿 病理性蛋白尿： 溢出性蛋白尿：血浆中出现异常增多的小分子量蛋白质，超过肾小管重吸收能力所致。血红蛋白尿、肌红蛋白尿即属此类——见于溶血性贫血、挤压综合征等；另外较常见的凝溶蛋白——多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病等 组织性蛋白尿：因肾组织被破坏、或肾小管分泌蛋白（T-H蛋白）增多所致。多为小分子蛋白质尿，T-H糖蛋白为主要成分 假性蛋白尿：因尿中混有大量血、脓液、粘液等成分，导致蛋白定性试验阳性，肾本身一般无损害，经治疗可很快恢复正常。见于肾以下泌尿道疾病：膀胱炎、尿道炎、尿道出血、前列腺疾病、阴道分泌物混入尿中等 微量蛋白尿 微量蛋白尿 概述 定义： 尿常规检查对白蛋白不敏感，＞300mg/L方能检出，故将＜300mg/L， 定义为微量蛋白尿 放射免疫法、比浊和酶联免疫吸附法的应用，定义更为＜30mg/L 微量蛋白尿 检测 标本采集： 夜间尿在个体间的变化很小，检测繁琐，随机尿临床应用最多 因尿蛋白受尿肌酸酐的影响，有学者提出白蛋白- 肌酸酐比率，以排除尿量不同，尿白蛋白量不同的影响 白蛋白- 尿肌酸酐比率需划分年龄、性别层次，临床多倾向于清晨初次尿样本；多个指南推荐使用白蛋白- 尿肌酸酐比率，检测随机尿 提议高血压患者一年检测一次蛋白尿；清晨尿蛋白含量＞20mg/L，应进一步收集24h尿；两次晨间尿标本均 ＞20mg/L，即可诊断微量蛋白尿；同时检测白细胞、硝酸盐，以排除泌尿系感染 影响因素： 尿路感染、姿势、运动、饮食；昼夜节律以24h尿蛋白总量为金标准 时间不同尿容量不同，尿蛋白含量亦随之变化 微量蛋白尿 微量蛋白尿 发病机制： 目前认为，肾小球功能紊乱、障碍，如肾容量减少或（和）选择性发生改变，肾小球血流动力学自身调节机制存在障碍，或肾小管重吸收白蛋白功能下降等 难以想象小量尿白蛋白丢失，以特别的肾机制解释不断上升的心血管发病率与死亡率 一种新概念，以为蛋白尿是由全身性的内皮与血管功能不良造成的；因此推测微量蛋白尿中的一些白蛋白是从毛细血管中逃逸的，从而得出蛋白尿是反映全身性毛细血管损伤的肾脏指标，亦可认为是内皮通透性增高粥样硬化病变的起始和发展，但这种特殊类型的内皮功能障碍，本质上不