急性胸痛诊治思路.ppt

从1例心肌梗死看急性胸痛的诊治思路 核工业416医院 张成伟 病情简介 主诉：患者男性，79岁，因“持续性心前区疼痛4小时”于急诊就诊。 病情简介 现病史：患者于4小时前在家中搬重物后出现心前区压榨样疼痛，范围“巴掌大小”，呈持续性，伴气短、出汗，不向肩背部放射。自服硝酸甘油1片（0.5 mg）后症状无缓解。遂由120急救车送至急诊科就诊。在给患者做心电图的过程中，患者突然出现意识丧失、呼之不应，大动脉搏动消失，心电监护显示为心室颤动。立即给予胸外按压及非同步电除颤1次，患者恢复窦性心律，约4分钟后意识恢复。 病情简介 查体：体温36℃，心率72次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细小湿啰音。心界不大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软、无压痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。 讨论 （1）何谓急性胸痛？ 急性胸痛是指患者起病后24小时内就诊的胸痛，患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨和腋中线或腋后线之间的胸前区以及头颅根部和腰椎之间的背部区域。 该患者胸痛起病4个小时就诊，属于急性胸痛。 讨论 （2）急性胸痛的常见原因有哪些？ 急性胸痛是临床上就诊患者的最常见主诉之一，常存在致命性基础疾病，因而临床诊断和鉴别诊断十分重要。在急性胸痛患者中，约有50%的病例是由心源性病因引起的，包括缺血性和非缺血性心脏病；而另外50%的病例是由非心源性的病因引起的（图1）。 图1：急性胸痛的常见病因 讨论 （3）急性胸痛的临床诊断须考虑哪些问题？ 急性胸痛的诊断思路 急性胸痛的诊断思路 胸痛评估考虑的问题 ★?PQRST（注：恰与心电图各波的名称相同） P-胸痛的促发或诱发因素及缓解因素（precipitating or provoking/palliation factors） Q-胸痛程度的评分及程度（quality-intensity/pain score/quantity） R-胸痛的部位及放射部位（region，radiation） S-胸痛的严重性、伴随症状及持续时间（severity/symptoms/duration） T-胸痛的持续时间及开始时间（timing/time of onset） 胸痛评估考虑的问题 ★?CHEST C-胸痛开始的时间（commenced when） H-胸痛的病史及危险因素证据（history/evidence of risk factors） E-伴随的其他症状（extra/additional symptoms） S-胸痛部位及放射部位（stays/radiation） T-胸痛的时间过程，持续时间（timing， how long has it lasted?） 胸痛评估考虑的问题 ★?PAIN P-胸痛的部位（place/location） A-胸痛的缓解和加重因素（what alleviates/aggravates the pain） I-胸痛的严重程度（intensity scoring） N-胸痛的性质和特点（nature and characteristics） 讨论 （4）该患者发生急性胸痛的危险因素是什么？ 补充病史：该患者有高血压病史10余年，最高220/120 mmHg；否认糖尿病病史。吸烟史50余年，每天10-20支；饮酒史50余年，每日摄入酒精量约16g。 危险因素：上述因素是患者发生心源性胸痛的危险因素。该患者发生急性胸痛合并心室颤动的原因最可能是急性冠脉综合征或者主动脉夹层。 讨论 （5）结合上述病情及危险因素，为明确诊断应进行哪些辅助检查？ 患者为老年男性，活动后出现心前区压榨样疼痛，持续时间长达4个小时，伴气短、出汗，服用硝酸甘油片后无缓解，发生恶性心律失常（心室颤动），经心肺复苏抢救成功；患者存在高血压、吸烟及饮酒危险因素，应首先考虑冠心病、急性心肌梗死的诊断。 为进一步明确该诊断，应建议患者进一步行心电图、心肌酶学及冠状动脉造影检查。 如何判读该患者的心电图表现？（图2） 心电图表现（图2） 该患者的心电图表现特点为，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联的ST 段抬高0.1mV，V1～V4导联的ST段压低，提示急性下壁心肌梗死。 急性冠脉综合征的心电图表现 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相邻导联的ST段弓背向上型抬高（1mm）或新出现左束支传导阻滞； 急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）广泛导联的T波倒置和ST段压低，aVR导联的ST段抬高（图3）。 要特别注意的是，有5%急性心肌梗死患者心电图完全正常。 图3：急性NSTEMI，该患者的基本心律为心房颤动 急性心包炎的心电图表现 广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低，其与急性非ST段抬高型心肌梗死的心电图表现正好相反（图4）。 图4