表格式护理记录单.ppt

表格式护理记录单书写说明 护理部 一、楣栏部分 1、病区：写具体病区号码。如“西13”，“东7”。 2、床号：用阿拉伯数字填写。23 3、姓名： 4、性别： 5、年龄：写周岁，与身份证一致。 6、住院号：写清晰 一、楣栏部分 7、入院日期：如：2012-05-28 8、诊断：中医诊断与医疗一致。西医也与医疗一致。均填写第一诊断。 如：骨折—左锁骨骨折；中风病—脑梗塞或脑出血 二、记录内容 1、日期/时间栏： 在同一栏：日期书写形式：2012-05-28， 写在格的上边； 时间书写形式：09:30，19:37，写在格的下边。 在每一个时间段上发生的事件均要写具体时间。 2、意识： 正常时写“√”， 异常时可写：嗜睡；浅昏；中昏；深昏 3、生命体征栏： 只写数据，不写单位。 如：T：37.5； P：84； R：20； BP：斜线上为收缩压，斜线下为舒张压：120/80 4、瞳孔： 正常时打“√”， 异常时写具体数据，上为“左眼”，下为“右眼”。 5、SpO2： 只写数据，如“98” 6、氧疗： 只写流量数。如4L/分可只写“4”即可。 7、切口敷料： 无渗出者打“√”， 如异常可写“渗血”；“渗液”。 8、受压皮肤： 正常者打“√”， 异常时写压疮分期。 9、静脉置管： 没有，不作标记。 有者在相应的时间段上打“√”，代表通畅