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TCPC手术麻醉管理策略 作者：张永勤 梁杰贤 单位：广东省人民医院、广东省医学科学院、广东省心血管病研究所 建立监测入室后即予心电图(ECG)和经皮血氧饱和度(SpO2)监测，背部粘贴自动除颤电极片。常规作桡动脉穿刺，颈内静脉和左股静脉穿刺分别置入三腔静脉管，留置尿管，放置鼻温和肛温探头。术中连续监测SBP、DBP、上腔静脉压(Psvc)、下腔静脉压(Pivc)、SpO2、PETCO2、鼻咽温、肛温、尿量和血气分析等。 静吸复合全麻建立血压监测后，面罩加压给氧，以阿曲库铵0.1mg/kg、芬太尼3～5mu;g/kg、丙泊酚1mg/kg快速诱导，经口或经鼻行气管插管，术中吸入0.5%～1.5%七氟醚维持麻醉，并于切皮前、主动脉插管、主动脉开放和关胸前，分别追加芬太尼5～10mu;g/kg、丙泊酚1～2mg/kg和阿曲库铵0.1mg/kg。 术中心率、血压的调控对术前心功能Ⅳ级的患者，诱导插管后即予多巴胺5mu;g/(kgbull;min)维持。其余则根据血流动力学情况，适时使用血管活性药物如:多巴胺、米力农或硝酸甘油等以保持收缩压(SBP)85～95mmHg，舒张压(DBP)40～50mmHg，心率(HR)100～140次/min。全部病例术前均取血浆200mL备用。手术开始即以代血浆5mL/(kgbull;h)泵入。 统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行t检验。 结果 1术中总体情况手术总时间4.8～14.7h，平均(7.4plusmn;2.7)h。其中，从切皮至建立体外循环(分离粘连时间)1.0～4.4h，平均(2.4plusmn;0.9)h;体外循环时间0.7～5.1h，平均(2.3plusmn;1.2)h;主动脉阻断时间0.4～1.9h，平均(1.4plusmn;0.5)h;从停机至手术结束(止血时间)0.7～4.5h，平均(1.9plusmn;0.9)h。出血量210～2600mL，尿量300～3100mL，超滤0～2400mL，输血0～2000mL，血浆200～2600mL，代血浆260～2000mL，机液200～4500mL。2例在开胸分离粘连时发生心脏破裂出血，1例发生室上性心动过速。 2术中血流动力学参数变化CPB转流前SBP与术前SBP比较差异有统计学意义(P＜0.05)，CPB转流前Pivc与术前Pivc比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术毕Pivc与术前Pivc比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。 3术后转归本组21例患者全部顺利完成手术，无术中死亡。1例术后未醒第13天死于缺氧缺血性脑病及呼吸循环衰竭;1例术后第5天死于严重低心排综合征及多器官功能衰竭，病死率为9.5%。其余19例均治愈，于术后13～92(29plusmn;24)d出院。 讨论 1手术中的高危因素由于是二期手术，高危因素包括:开胸分离粘连时间长，有开破心脏引起大出血的可能;开胸过程容易出现心律失常，甚至室颤;术后广泛创面渗血，止血时间长;凝血因子破坏，止血困难;术后静脉压增高，血氧饱和度下降。 2麻醉管理的相应对策首先认真做好术前评估，根据心脏CT和胸片，着重了解哪个位置粘连最厉害，有可能损伤邻近什么组织器官。在患者接入手术室之前，确认一切物品准备就绪，并备好一组单次剂量的抢救药品，取回一定量的红细胞或血浆，自动除颤器接通电源备用。病情危重患者应该有外科医生在床旁等候，以防发生室颤时，可立即投入抢救。本组患者入室时SpO2为(85.0plusmn;0.09)%，麻醉须遵循紫绀型先天性心脏病的麻醉诱导原则，缓慢而平稳，严防加重缺氧等诸因素。二期TCPC手术以摆动锯锯开胸骨，电刀小心分离胸骨后与心脏表面、心包内各大血管之间的粘连。若发生心脏破裂出血，外科医生应立即压迫止血，同时从右股动静脉建立CPB，然后继续正中切口分离粘连，最后再将CPB插管转至主动脉、上腔和下腔静脉，恢复正常手术步骤。本组有2例开破心脏，由于我们术前已放置了上下腔2套三腔静脉管，此时即可作为多通道快速加压输血输液，稳定血流动力学，维持血压不至于过低。其中第1例由于准备不够充分，建立CPB不够及时，低血压时间较长，术后一直未醒，最终死于缺氧缺血性脑病及呼吸循环衰竭。此后，开胸前常规先分离好股动静脉备用。第2例出现开破心脏时，只用了3min即启动CPB，该患者预后良好。 由于粘连紧密，手术操作极易刺激心肌诱发严重心律失常，甚至室颤，所以术前即应粘贴好自动除颤电极，连接好除颤机，以便随时抢救之用。本组有1例术中分离粘连心包和主动脉插管时，多次发生室上性心动过速致血压急剧下降，通过给予艾司洛尔和去氧肾上腺素对症处理后恢复平稳。为减少分离时出血，我们的策略包括开胸时的容量限制及控制性降血压的措施。患者术