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医疗卫生革新的出路 作者：郭炜佳 单位：厦门大学公共事务学院 从2001年开始，以医疗卫生市场化筹资，也即业界俗称的以“卖光”为主线的宿迁医改开始启动。宿迁地区134家公立医院进行了产权制度改革，包括124所乡镇卫生院和10所县级以上医院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体。虽然个别医院和外部公立医院联合（如鼓楼医院集团宿迁市人民医院），或者有个别外部公立医院在宿迁建分院（如上海东方医院宿迁分院），目前宿迁地区各个层次的医疗服务机构都已经由民间资本购买或经营，宿迁地区政府已经完全从办医中退出。 一、医疗改革的动因分析 宿迁地处苏北，是1996年新组建的地级市，总人口达517万，陆地面积8555平方公里，经济比较落后。导致财政基本处于“吃饭财政”的状况。需要财政支持的医疗、教育等社会事业的发展，面临极大的困难。尤其是财政分权改革后，社会公共支出的职责也分权到地方，宿迁政府确实没有很多资金投入医疗卫生事业，直接导致卫生资源不足，基层医疗卫生单位条件差、水平低。截至2000年，全市乡镇卫生院总资产为17058.6万元，负债总额为8316.7万元，资产负债率为48.8%，床位利用率是20%;全市1万元以上设备总值仅为1868.6万元;乡镇卫生院在职职工中具有本科学历的仅34人，占职工总数的0.6%，大专学历669人，占12.30%，初级和无职称人员占近90%。当时，摆在新上任的市长仇和面前的，只有两条路：维持旧体制“，苟延残喘”还是创新新机制“，刮骨疗毒”。 二、医疗卫生服务的公共物品属性 医疗和卫生有着本质的区别。卫生服务包括预防、疾病控制、健康教育、妇幼保健等内容，行为指向是群体性，具有非排他性、非拥挤性和不可分性，应定性为公共产品。医疗服务则指就诊、住院和治疗等，行为指向是个体的，具有很强的个人消费性质，消费时可以分割，具有排他性和拥挤性，不应该定性为公共产品。根据现代公共经济学的观点，私人物品一般由私人部门生产和提供；公共物品则一般由公共部门生产和提供，但在可能允许的条件下公共提供，私人生产似乎是一种较为有效的公共物品供给方法。部分公共品由私人提供、私人生产、公共监督也被证明是可行有效的。在理论上认识了医疗卫生服务的经济属性后，我们再转入宿迁市的医疗改革中来，宿迁市在本市财政实力不足的情况下，将市内所有医院通过股份制、私人投资等方式由国营变成私营，政府利用变卖医院的存量资金投资于公共卫生防疫体系的建设，似乎符合公共物品（公共卫生防疫）公共提供，私人物品（医院的疾病治疗）私人提供和生产的理论。但是，公共医疗卫生事业有着一般行业所没有的特殊使命，那就是保障一般公民的基本生存权。一个国家要实现社会公平，一个重要的目标就是保障每个社会公民的基本生存权，尤其是不同收入阶层公民的相同的基本生存权，而这个基本使命，仅仅靠盈利性的医疗卫生部门是无法做到的，需要更多的非盈利性的机构去承担这部分责任。 三、医疗费用问题的解决困境 “宿迁模式”把医疗卫生事业定义为“经营性行业”，并认为“只要是经营性的行业，就可以到市场上去竞争，通过竞争降低价格，提高质量，改善服务。”而事实证明了这样的定位是不准确的。宿迁卫生局提供的数据表明:1999年与2005年比较，人均门诊费用市县级医院下降了8.3%，乡级医院下降了25%。每病床日收费市县级医院下降了0.1%，县乡级医院下降了15.5%。出院者平均医药费用，市县级医院下降了1.0%;乡级医院下降了13.5%。可是在上述价格下降的同时，不仅没有一家医院破产，反而许多医院的收入大幅度上升。例如，报载宿迁市人民医院2004年收入9000多万元，而2005年上半年，医院的收入就达到6500万元。而且，直到目前为止，新的医院还在宿迁不断地落户，如果没有较高的利润率，不可能出现这样的趋势。理论上“，价格降低”和“费用降低”是两个概念。事实上，目前中国的医疗服务价格和一些药品价格是国家控制的，老百姓感受到的“看病贵”主要指的是医疗费用，是价格和数量的乘积。老百姓最能够观察和比较的是价格信息。医院通过降低单项价格来吸引病人，而对于“量”，基本只能听从医生的安排。治得了“价”，治不了“量”，老百姓的医疗支出总额还是不断高涨。 医疗卫生领域是一个典型的非对称信息市场，在这个市场中，卖方拥有着完全的信息，而卖方则对信息不了解或不完全了解。而且在这个市场中，卖方对买方有完全的话语权，买方一旦进入了这个市场就不可能选择放弃交易，因为生病后不能不治疗，没人敢拿自己的生命不当一回事。从这个角度分析，医生收取大量不当的医药费，收取回扣，红包也就不足为奇了。由于这个非对称信息市场是由医疗卫生事业的特殊实际造成的，所以有的时候通过降低价格的方法并不是最有效率的，因为医生可以通过自己拥有的不对