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台胞在大陆医疗保险连接机制研究 两岸医疗(健康)保险背景分析 2009年，随着《关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，我国新一轮医改方案正式启动。新型医疗保险制度由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗三大体系构成。截至2012年底，全国参加城镇基本医疗保险人数为5．36亿人，2566个县(市、区)开展了新型农村合作医疗工作，新型农村合作医疗参合率98．1%②。整体而言，基本医疗保险参保人数已超过13亿，惠及95%以上的人口。随着医疗制度覆盖到所有人群，固有的城乡二元结构下的制度性矛盾也日益凸显，城镇基本医疗保险与新农合在保障程度、统筹支付比例、起付标准和最高支付限额等方面均存在较大差异。而就医疗保险的统筹层次来看，目前尚未实现全国统筹，仅部分省份达到省级统筹，即只能在本省范围内实现医疗费用的报销结转。因各省的省情不同，台胞在大陆就医医疗保险方式上也存在较大差异，目前主要采取两种模式，一种是通过当地设立的社会保险机构予以接收，按当地非户籍参保员工的相应的转移办法处理;另外一种是根据就业与否参照当地城镇基本医疗保险操作，与用人单位建立雇佣关系的即可参与当地的城镇职工基本医疗保险。对于长期居住(一年以上)的非从业人员，也可参加居住地城镇居民基本医疗保险，但目前开展该模式的地区较为有限，主要以福建省为代表。 台湾于1995年正式实施“全民健保”(俗称“一代健保”)，设立伊始即定位覆盖全岛，在自助互助、共同分担风险的基本原则下，从公务员、私营业主至农民、低保户及其家属均纳入保障范围，并通过整合原有劳工保险、公务员保险、农民保险等三大体系设立健康保险制度。近年来随着人口老化、医疗费用上升等影响，全民健保财务失衡日趋加剧，于是2011年1月完成了对于“全民健保”(俗称“二代健保”)的修法。二代健保“以质量、公平、效率”为其核心价值，就组织结构、财务机制、医疗质量等方面进行结构性的改革，以低廉的保费、高质量的保障，尤为值得称道。至2011年底，台湾地区有99．00%以上的民众纳入全民健康保险，医疗院所特约率达92%。在“二代健保”的改革中，由于近年大陆申请核退案件数与金额皆呈现增加的趋势，为保障健保资源的有效性，台湾“健保法”从严规定久居岛外或新住民参加全民健保的条件［4］，即在“二年内”必须有续保纪录的返台者方可办理续保手续，同时将废除“出岛停保”的规定，须缴纳全额保费，才能继续享有岛内的医疗资源。针对岛外就医，健保规定仅因患有保险人公告的特殊伤病、发生不可预期的紧急伤病或紧急分娩，在当地医疗服务机构立即就医后方可申请核退自垫医疗费用，其核退金额不得高于主管机关规定上限。台湾健保局为避免出现“虚假核退”的现象，要求提交自垫医疗费用核退申请时，应附上费用收据正本、费用明细、诊断书或病历、当次出入境证明文件复印件等相关书据证件，在大陆住院5日(含)以上者，相关资料还需取得大陆公证处公证及海峡交流基金会验证方可有效。 两岸健康保险制度衔接的现实障碍 综上分析可以发现，尽管两岸之间在医疗服务产业方面的交流日益频繁，但在医疗保险制度的合作上却鲜有互动，尤其是台湾的健保仍无法有效延伸到大陆台胞中。两岸健康保险制度未能有效衔接，纠其原因，有内外两方面原因。从外因上看，取决于两岸对医药卫生合作开放空间的口径不同。根据《海峡两岸医药卫生合作协议》的约定，目前双方已就加强传染病防治、中药材安全管理及中医药研究、紧急救治、医药品安全管理及研发等4项具体议题建立了正式的两岸医疗卫生合作管道。同时根据《海峡两岸经济合作框架协议》，社会资本可参与公立医院改革和转制，允许台资在江苏、海南、广东、福建和上海五省市独资办院，包括台资在内的外资在大陆办独资医院的政策逐步放开。但由于台湾方面将开放大陆医院健保给付问题仍作为尚不涉及议题，两岸健保尚未建立相互承认制度，因而台胞在大陆健保直接对接的通道尚未开启。 从内因上看，主要是两岸在医疗制度、医疗标准、管理方式上均存在较大差异。首先，在医学术语认定上存在差异。例如，台湾不存在“大三阳”、“小三阳”的说法，审核时就容易遭到拒绝退核。其次，大陆各医院的核退收据格式并不一致，而其明细项目又缺乏统一的规范，造成在书面认证上耗时费力，并且不利于与台湾就医情形比对。第三，由于台湾使用繁体字，并附有英文的诊断记录和配方，而大陆在处方上使用简体字，因而给健保审核退核申请带来不便。最后，两岸健康保险制度从保险对象、保险范围、保障项目、缴费水平、给付方式等方面都各成一体，台湾当局不了解大陆具体的医疗状况、给付水平，而在后续的费用稽核上仅能参照台湾地区的就医费用来核定。近年来曾出现少数台商伪造大陆医院诊断证明和费用账单予以骗保，若要开放岛外健保特约，如何杜绝虚假报销浮报状况是监督核查难题，故台湾“健保局