中文题目肾上腺机能低下症强调糖皮素之递减.PDFVIP

中文題目：腎上腺機能低下症：強調糖皮素之遞減 英文題目：Adrenal Insufficiency – Emphasis on Steroid Withdrawal 講 座：黃天祥 服務單位：台大醫院 內科 下視丘─腦垂腺─腎上腺軸是身體應付周遭環境及內在衡定壓力的重要內分泌系 統，它必須即時反應壓力，否則個體可能有生命危險。因此當此軸受抑制而又遇到內在、外 在壓力時，病人須補充足量之糖皮素以渡過難關。 腎上腺機能低下的原因甚多，臨床上分為原發性及次發性，前者血漿皮促素上升， 而後者則下降。二者之差異在於前者除了糖皮素缺乏外，鹽皮素也缺乏；使得體液及電解質 變化(低血容量症、低鈉血症、高鉀血症更為明顯。由於皮促素與黑細胞促素同時分泌，因) 此造成前者膚色變黑。至於病人主訴症狀二者差異不大，主要為倦怠、食慾減退、頭暈、無 力，甚至發燒；身體檢查可見低血壓或姿態性低血壓、脫水、膚色變化、乳暈顏色變化；實 驗室檢查可見貧血，相對性淋巴球增加，嗜伊紅白血球增加、低血糖、低血鈉、高血鉀、高 血鈣，當然最主要的是早上八時血中皮醇濃度降低而血漿皮促素變化。常用的動態檢查有胰 島素低血糖試驗及皮促素刺激試驗，臨床上二者皆可有效診斷。由於病人常因急性併發症來 院求診，此時的血中激素(皮醇、皮促素)變化極有參考價值。雖然在急診時沒有皮醇、皮促 素數值可供診斷參考，如果臨床上懷疑是腎上腺機能低下症，由於短期使用短效糖皮素其副 作用不大，而效果卻快速而明確，因此建議即刻補充糖皮素，直到確立診斷為止。 下視丘─腦垂腺─腎上腺軸對糖皮素的負向迴饋非常敏感，由過去臨床研究知道糖 皮素對此軸的抑制強度在下視丘最大，其次是腦垂腺，再其次腎上腺；此軸受抑制情形受糖 皮素之種類、劑量、時間及個人因素之影響。即使服用低劑量 prednisone (5 ～7.5 mg/day)但若 長期使用( 1個月也會抑制下視丘─腦垂腺─腎上腺軸，由於長期使用糖皮素造成腎上腺萎) 縮，當停止服用糖皮素時，此軸之恢復次序也是由上而下，而且會有一段時間出現高皮促素 血症以刺激腎上腺增生回復原來器官大小，之後血清皮醇數值也就恢復正常。 臨床上遞減糖皮素並無一定程序而且隨人而異，不過基本原則是原先使用糖皮素之 疾病活性已受控制可以不須使用時才考慮遞減糖皮素；初期可快速遞減，但接近生理劑量時 須放慢遞減速度；服用生理劑量糖皮素並不影響下視丘─腦垂腺─腎上腺軸之恢復；當血清 皮醇(8 AM) 10 µg/dl時可用胰島素低血糖試驗或低劑量 (1 µg)皮促素刺激試驗檢測下視丘─ 腦垂腺─腎上腺軸是否恢復，若刺激後血清皮醇 20 µg/dl即可停藥。預防勝於治療，因此決 定要使用糖皮素時要非常謹慎，而且情況許可時盡早遞減糖皮素。 下視丘─腦垂腺─腎上腺之生理及病態生理 下視丘─腦垂腺─腎上腺軸是身體應付周遭環境及內在衡定壓力的重要內分泌系 統。當遇到壓力時，刺激作用於下視丘釋放皮釋素，使之作用於腦垂腺分泌皮促素；皮促素 再作用於腎上腺，使之製造及分泌糖皮素；激素之分泌量與刺激之大小成正比，臨床上如全 身麻醉下腹部手術此刺激可造成糖皮素持續維持高峰達5 天之久，長期持續之刺激可造成腎 上腺的肥大。下視丘─腦垂腺─腎上腺軸不僅對刺激敏感，對糖皮素的負向迴饋也非常敏感， 由臨床研究知道糖皮素對此軸的抑制強度在下視丘最大，腦垂腺其次，再其次腎上腺。此外 在下視丘以外的腦神經細胞如迴腦、中隔、扁桃體等也都有糖皮素受體，在糖皮素負向迴饋 也有作用。此軸受抑制的程度受糖皮素之種類、劑量、使用時間及個人因素之影響；長效型、 大劑量、長時期及糖皮素代謝慢者所受之抑制較為強而持久。據臨床研究知道使用prednisone 30 mg/day 5 天恢復期約為3 天，若使用prednisone 60 mg/day 1星期則恢復期約為 5 天，但即 使服用低劑量 prednisone 5 ～7.5 mg/day若超過 1個月也會抑制下視丘─腦垂腺─腎上腺軸。 一般而言，短期使用者( 2星期 ) ，皮促素(腦垂腺)對皮釋素刺激之反應約須停藥2～3 天恢復， 但皮醇腎上腺( )之反應則須 5 天左右；至於長期使用者，以畫夜皮促素分泌之規律(代表下視 丘)最早恢復，其次為皮促素濃度(腦垂腺) ，再次皮醇濃度腎上腺( ) 。 由於長期使用糖皮素會造成腎上腺萎縮，當停止服用糖皮素時，此軸之恢復次序也 是由上而下，而且會有一段時間出