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进口水产品存储冷库备案 申请表 申请企业: 企业地址: 企业法人: 电话: 传真: 电子信箱: 邮编: 执照号码: 发证日期: 发证机关: 企业声明 自愿申请将本企业的以下存储冷库作为进口水产品备案冷库，遵守《进出口水产品检验检疫监督管理办法》等有关法律法规规定，接受出入境检验检疫机关的监督和管理，承担相应的法律责任。 法人（签名）： 单位公章： 年 月 日 北京出入境检验检疫局 印制 企业名称 (中文名) (英文名) 企业类别(在□内选择) □ 国营 □ 集体 □ 私营 □ 合资 □ 独资 □ 其他 法定地址 　　 邮政编码 　 法 人 　 职 务 　 身份证号码 　 营业执照编号 法人代码 企业人数 联系人 　 职 务 联系电话 电子邮件 传真 备案冷库性质 □自有 □ 租用 冷库类别 □国营 □集体 □私营 □其他 冷库业主名称 冷库地址 邮政编码 营业执照编号 法人代码 口岸距离 联系人 联系电话 电子邮件 建库时间 库房面积 M2 库房建筑面积 M2 库房总数 库房总容量 备案库房数 备案库房容量 企 业 简 介 （至少包括：企业规模、管理水平、组织结构、人员组成、设施设备状况等） 提供附件材料名称 1、法人营业执照 2、法人组织代码证 3、各备案库内部区划图 4、库房平面示意图和地理位置图 5、企业卫生质量手册及管理制度 6、冷库管理制度 7、其他材料： 应附照片 （1）、库房大门 （2）、卸货作业区 （3）、现场抽样检验场所及设施 （4）、各备案库温度自动记录和显示装置 （5）、库房全景 （6）、制冷设备 （7）、各备案库门照片（含存储库编号） （8）、其他照片 卫生质量手册及管理制度目录 （正文附后） 序号 管理制度名称 1 　 2 　 3 　 4 　 5 　 6 　 7 　 8 　 9 　 10 　 11 　 12 　 13 　 14 　 15 　 企业主要管理技术人员和特殊工种获证人员名单 （证书复印件附后） 序号 姓名 性别 年龄 职称 职务 岗位 从事该业务工作时间 何时获何工种职业证书及编号 发证机关 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 主要设备清单 序号 设备名称 型号规格 生产厂家 出厂日期 安装日期 技术性能指标 1 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 10